0 系列1
1.15
改善前 1.15
预防跌倒
0.27
改善后 0.27
系列1
23
特征性要因分析
预防跌倒
24
真因验证
三现原则：到现场、针对现物、做现实观察。
预防跌倒
25
对策拟定
评价计分方法：优5分，可3分，差1分，圈员人数7人，总分84分以上判定为可行对策。 预防跌倒
26
对策实施
预防跌倒
护士对跌倒相关知识掌握率
100%
90%
80%
80%
70%
60%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 改善前
27 改善后
对策实施
预防跌倒
护士对患者病情的动态评估率
100%
90%
85%
80%
70%
60%
50%
40%
40%
30%
20%
10% 0% 改善前
28 改善后
对策实施
预防跌倒
患者及陪护跌倒相关知识掌握率
100%
90% 80%
我科住院患者平均 年龄在55岁到60岁之间， 高危因素多，发生跌倒 后果严重，延长住院时 间，增加护理难度。
降低住院患者 跌倒/坠床发生率
我科N1级护士占全科 护士总人数的62.5%，较 年轻化，需提高护士自 身水平、动手操作能力 及风险防范能力。
预防跌倒
降低跌倒/坠床发生率， 为住院患者提供更加安全、 放心的就医环境，减轻患者 的痛苦，提高患者满意度， 减少医患纠纷。
预防跌倒
21
目标设定
目标值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力） 现况值=2014年1-9月跌倒发生例数/同期出院病人
数 =5/4348=1.15‰
目标值=1.15‰－（1.15‰×80%×95.2%）
=0.27‰
改善幅度为76%
预防跌倒
22
目标设定
1.4 1.2
1 0.8 0.6 0.4 0.2
预防跌倒
39
标准化
改善前
改善后
预防跌倒
40
标准化
5
品管圈流程图
预防跌倒
6
主题选定
预防跌倒
7
本期活动主题
降低住院患者的跌倒/坠床发生率
预防跌倒
8
活动计划
预防跌倒
9
活动计划表
预防跌倒
10
选题理由
医院
患者
为住院病人提供更好的服务，必将 提高病人对医院的满意度和信任度， 有利于不断发展，提升医院品牌形象。
科室
住院更加安全放心，各种服务更加优质全 面，减少跌倒坠床不良事件的发生，促进医 患和谐。
预防跌倒
15
查验数据汇总表(错误）
预防跌倒
16
查验数据汇总表
通过问题树法了解“跌倒发生的原因”，来确认是否真 为主要原因，下图所示数据收集时间：
2014年1月1日~9月30日。收集地点：消化内科病房。 查检人员：品管圈小组成员。收集方式：通过对去年跌倒不 良事件上报表进行分析得出。
预防跌倒
17
改善前柏拉图(错误）
目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% =（0 ‰-1.15 ‰）/ （0.27 ‰-1.15 ‰）×100% =130.68%
进步率:
进步率=【（改善后-改善前）/改善前】 ×100% =【（0‰-1.15‰）/1.15‰】 ×100% =100%
预防跌倒
36
无形成果
预防跌倒
60.00%
40.00%
0% 药物因素
20.00% 0.00%
预防跌倒
19
改善前柏拉图
预防跌倒
20Leabharlann 分析根据查验数据表明，造成跌倒的主要原因 为护理人员因素、患者或陪护因素、环境因素 及药物因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理人员因素和患者或陪护因素；因此本圈将 改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能 力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
个人
增加科室凝聚力，增加相互合作的能力，提高 工作效率和品质，便于管理。
提升自身的素质，减轻工作压力，提高自身的水平以 及动手操作能力。
预防跌倒
11
选题理由
我科住院患者中跌倒 高危患者占所有住院患者 的60%至70%，属跌倒高危 科室。我院2014年1-9月共 发生跌倒不良事件32例， 我科发生5例，居全院首位。
30%
20%
10%
0%
改善前
改善后
31
成果确认
预防跌倒
32
分析：
从2015年1月5日至2015年6月28日对 策实施5项期间统计未发生跌倒事件，发 生率为0‰，目标值为0.27‰，超过了 预期目标。
预防跌倒
33
有形成果
改善前柏拉图
改善后柏拉图
预防跌倒
34
有形成果
预防跌倒
35
有形成果
目标达成率：
78%
70%
60%
50%
40%
33%
30%
20%
10% 0% 改善前
29 改善后
对策实施
预防跌倒
患者用药知识掌握率
100%
90%
80%
70%
63%
60%
50%
40%
30%
20%
20%
10% 0%
改善前
30 改善后
对策实施
预防跌倒
病房设施完好率
100%
90%
90%
80%
70%
70%
60%
50%
40%
预防跌倒
18
改善前柏拉图(错误）
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
57.14% 护理人员因素
85.71% 28.57% 患者及陪护因素
14.28% 环境因素
100.00%
80.00%
“给力圈”成果汇报
•
消化内科二病区 刘蓉
预防跌倒
1
圈的组织
预防跌倒
2
给力圈的家人
预防跌倒
3
圈名的确定
预防跌倒
4
圈徽寓意
中间的老人代表着易跌 倒的病患。
一双手代表着我们会用 我们的双手保护患者的安 全。
围成一个爱心代表着我 们将时刻以仁爱之心对待 每一位患者，给予病患战 胜疾病的力量。
预防跌倒
37
无形成果
预防跌倒
38
标准化
优化了跌倒/坠床管理流程 制作了《跌倒与坠床的防范与处理》、《护理风险管理》培训课件 制作了《跌倒/坠床12知道》宣传图 制作了高危患者小查房模板 自制了本科晚夜间病房巡视表 自制了《关于住院患者跌倒健康教育掌握率的调查表》 制作了设备/设施报修流程并汇总了维修电话
12
我科跌倒现状
2014年1-9月共发生跌倒事件5例。 1级跌倒2例，3级跌倒3例。
预防跌倒
13
现状把握
2014年，我科住院患者跌倒/坠床管理现状：
评估
预防跌倒
14
查验表
可以用5W1H的方式来检验查检表的内容是否完整。
标题(What）： 查检的任务是什么？ 理由（Why）： 要查检的原因是什么？ 人员（Who）： 由谁来进行查检？ 时间（When): 什么时间开始査检？需要多久？ 地点(Where)： 在什么地方进行査检？ 方法（How）： 用何种方法进行査检？