X线像诊断的局限性
• 在脊柱结核的早期，可能仅有软组织肿胀，钙 化。 • 只能靠椎间隙变窄的程度来推断椎间盘的破坏 程度，不能直观显示。 • 对脓液或结核性肉芽肿不能很好的显示，难以 进行椎管内受累及脊髓压迫程度的评估。 • 对多椎体结核，不能显示受累较轻的病变椎体。
CT扫描诊断
• 最基本的 CT表现为溶骨性或虫蚀状骨破坏，表 现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚。 • CT能较早发现骨骼细微改变，如椎体内早期病 灶或脓肿的形成。 • 同MRI相比，CT在显示死骨片、椎体骨质硬化 及软组织钙化方面更清楚，但不能十分准确地 显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。
临床症状
• 全身症状 成人患者一般全身反应较轻， 但常呈现慢性病容、倦怠、乏力、食欲 不振，久之则呈现苍白、贫血、消瘦等。 • 局部症状 多为轻微地持续性腰背部顿痛， 劳累时加重，休息后可减轻，咳嗽、打 喷嚏、弯腰活动或持重物时疼痛可加重。
体征
1. “腰背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳 性体征之一，它是结核病变周围的肌肉 紧张所致，是机体为减少局部活动的一 种保护现象。 2. 压痛和叩击痛对确定病变部位，为进一步 影像学检查建立依据，与化脓性炎症相 比，压痛和叩击痛较轻。
脊 柱
结
核
——现状与思考
杭州市红十字会医院 骨科
赖 震
•脊柱结核是结核菌素引起的慢性炎症性疾 病，是常见的肺外结核，占全身骨关节结 核的首位，发病年龄以20-30岁为高峰，但 目前有老龄化的趋势。
光学显微镜下的结核性肉芽肿组织
结核杆菌在体外培养基上形成的菌落
扫描电子显微镜下的结核杆菌
• 脊柱结核由于潜伏期长，发病时难 于发现，早期诊断困难，常因诊治 不及时，累及椎管产生脊髓神经压 迫，是致残性疾病之一； • 因此，脊柱结核的早期诊断与治疗， 在整个脊柱结核的防治中占有重上均呈低信号； 肉芽组织在T1像上呈中等或略高信号， 在T2像上呈较高信号，但较脓液的信号 低；脓液呈T1低信号，T2高信号。 • 脊髓受压后表现为脊髓缩窄，T2像上脊 髓信号增高，晚期导致脊髓软化灶，表 现为受压部位脊髓的长T1长T2信号。
Danchaivijitr N, Temram S, Thepmongkhol K,et al.Diagnostic accuracy of MR imaging in tuberculous spondylitis. J Med Assoc Thai 2007;90:1581-1589 Polley P, Dunn R. Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management.Eur Spine J 2009;18:1096-1101.
X线像诊断
• 骨质破坏是脊柱结核X线像的主要表现，早期 可显示为局限性骨质疏松，骨小梁减少，进而 呈现边界不清的透亮区或密度不均匀。 • 椎间隙变窄及椎间盘破坏是脊柱结核和脊柱肿 瘤鉴别诊断的重要征象之一。 • 寒性脓肿的形成，X线表现依发病部位和脓液 流注部位不同而表现不同。 • 椎体和脊柱变形
CT扫描表现
• 骨质破坏，能明确骨质破坏范围、程度、 死骨形成和骨质硬化情况，并可显示附 件受累情况及椎管内碎骨片或软组织肿 块影。 • 椎间盘破坏，可见椎间盘密度不均，边 缘模糊，重建图像上显示椎间隙变窄。 • 冷脓肿，椎旁软组织肿块或腰大肌对称 或不对称的肿胀影。
MRI诊断
• 对脊柱结核的早期诊断比其他任何影像 学检查更为敏感。 • 有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理改 变、病变范围。 • 能确定椎管内侵犯的范围，压迫组织的 性质，是脓液、肉芽组织还是死骨。 • 能详细了解脓液流注的范围、脓腔内是 否有分割及其与毗邻结构的关系。
B超检查
• B超是冷脓肿最便宜的诊察方法，它能确 定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓 肿的性质。 • B超对骨质病变显示欠佳，观察较为局限， 有时受肥胖体型和肠道胀气等因素影响。 • B超结果必须结合临床资料才能提高准确 率。
影像学引导下的介入检查
• 用于早期或不伴脓肿的脊柱结核病变， CT或MRI难以和其他病变鉴别。 • 常用的方法有透视下、B超下、CT引导下 操作。 • 经皮细针抽吸细胞学检查和经皮细针抽 吸活检目前已被确认为一种有效的诊断 脊柱结核的微创技术。
3. 脊柱结核一般局部肿胀多不明显，但 常见 椎旁两侧软组织不对称，多为椎旁 脓肿所致。后期可出现脊柱后凸畸形， 一般侧弯不严重。 4. 结核为化脓性炎症，但其脓肿部位的皮肤 无红、肿、热等急性炎症现象，故称为 “寒性脓肿 ”。脓肿较大时常有流注， 应根据脊柱解剖确定结核脓肿好发部位 和流注途径。
分子生物学菌种鉴定技术
• 在分枝杆菌菌种鉴定中引进了快速新技 术，特别是分子生物学技术，使分枝杆 菌菌种鉴定群体细胞表型的水平进入分 子乃至基因水平。 • 聚合酶链反应具有灵敏度高、特异性强、 比较简便、快速等特点，临床应用广泛。
实验室检查
常规检查
1.红细胞沉降率测定病理性增高可见于脊 柱活动性结核病； 2.细菌涂片检查，涂片找抗酸杆菌。
结核菌素试验
• 常用于结核病的流行病学调查、筛选病 人、用于诊断及鉴别诊断。
细菌学检查
• 分支杆菌培养是结核细菌学检查的核心和基础： 1.为结核病诊断提供最可靠的证据； 2.活菌可用于菌种鉴定，为结核病与非结核性分 枝杆菌鉴别诊断提供依据； 3.活菌可用于药物敏感性测定； 4.活菌可用于细菌毒力测定； 5.用于流行病学调查，明确传染源，确定预防措 施。
MRI表现
• 椎体骨质破坏和炎症，包括椎体骨髓水肿、椎 体内干酪样脓肿、死骨形成、椎体内脓液积聚、 终板破坏等。 • 附件破坏，呈长T1、T2信号改变，正常皮质骨 低信号线消失。 • 椎间盘受累和椎间隙变窄是脊柱结核非常重要 特点，早期及影像改变， T1呈低信号，T2信号 增高，脓肿形成后呈明显长T1、T2信号。 • 椎旁脓肿常呈梭形，呈“拱桥征”，内为长T1、 T2信号，边界多清楚，呈蜂窝状。腰大肌脓肿 表现为腰大肌筋膜内的长T1、T2无结构信号。