脊柱结核
骨三科
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脊柱结核概述
脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部 表现 占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核 的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下 病人占总数的80％以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸 形为特征
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多发生在身体负重较大的腰椎，后依次 为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎 和腰骶椎。 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2％ 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、 单椎体中心型结核、附件结核或非连续 性结核）有增多趋势
拾物试验阳性
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寒性脓肿流注途径
(1)颈椎：脓液穿破骨膜和前纵韧带的制
约，聚集在颈长肌及颈前筋膜深面的疏松间 隙内。第4颈椎以上病变的脓肿多位于咽后 壁;第4颈椎以下病变的脓肿积聚在食管的后 方。巨大椎旁脓肿会在颈部的一侧向外突出 形成颈部包块。它沿着斜角肌表面流动至锁 骨上窝。下颈椎病变的脓肿可沿着颈长肌间 隙流动至纵隔内突出于纵隔的一侧或两侧， 状如纵隔肿瘤。 14
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⑵胸椎结核特点 胸椎结核有背痛症状，而下胸 椎病变的疼痛有时表现为腰骶 部疼痛。脊柱后凸十分常见， 粗心的家长直至偶然发现患儿 有胸椎后凸畸形才来就诊。
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⑶腰椎结核特点
腰椎结核在站立与行走时，往往用手托住 腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽 量减轻体重对病变椎体的压力。病人从地 上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下 蹲才能取物，称拾物试验阳性。 后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、 髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。腰椎结 核者脊柱后凸常不严重，沿着骶棘肌两侧， 用手指顺序按压、触摸，亦能发觉轻度后 凸畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。 10
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(4)骶椎：脓肿积聚成为骶前脓肿。它
可沿着梨状肌经坐骨大孔至臀部，或经骶管 流至骶骨后方，也可下注到坐骨直肠窝及肛 门附近。
(5)尾椎：以肛旁脓肿形式出现。
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诊断
结核菌素实验（PPD）：
机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体 有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射 部位的硬结区平均直径为准。
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⑴颈椎结核特点
颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上 肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、 打喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根 受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，病 人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩 短，姿势十分典型。有咽后壁脓肿者妨 碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可 在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块。
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脊柱结核分型
边缘型、中心型两种类型，前者多见。 ⑴边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为 好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很 快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破 坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。 ⑵中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿 童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体 被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也 有穿透椎间盘而累及邻近椎体。
血沉检查
无特异性，不能用于诊断，但观察疾病的发展变化有重 要意义。
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影像学检查
X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不 准确的。
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X线
脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松， 骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱 生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较 为典型的征象。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 >15mm， 即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。
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治疗
重手术轻药物治疗是错误的观念！ 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核 的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中， 外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适 量
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CT
更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入 路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检
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MRI
早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的 关系。 脊髓受压变性程度
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发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿 形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困 难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只 能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导 下）确诊。
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脓肿的X光线表现
颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影， 或较大的前突弧形阴影 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下 端多为三角形阴影 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大 肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性 隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。
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临床表现
病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。 体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活 动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。 有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。 疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸 椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些 病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。 约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。 而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。
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脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别
转移瘤
患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织影 曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高或 均 大多正常 少见影、边缘锐利、多 弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件
结核
两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、边缘 常光滑 多见畸形 多见 极少

(2)胸椎：以椎旁脓肿为主，突出于脊
柱的两旁，通常大下蔓延，脓肿形如梭状; 慢性病例的脓肿则往往成筒状，并有脓肿 壁的钙化。椎旁脓肿可经肋骨横突间隙向 背部蔓延，也可沿肋间血管神经束流向肋 间隙的远端。脓肿穿破胸膜则成为脓胸。
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(3)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁
脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形 成腰大肌脓肿。浅层的腰大肌脓肿可以穿 越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰 大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子 处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过 股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至 沿阔筋膜下流至膝上部位。