无畏寒、发热，无腹泻。家属急呼120入我院急诊科，急诊查体：BP
170/50mmHg，P 44次/分，四肢湿冷，腹部膨隆，上腹部广泛压痛 。急诊腹部CT提示：急性胰腺炎CT表现，胆总管支架置入术后，肝内 外胆管扩张、积气，胆囊炎，心包积液。急查血淀粉酶：7000U/L,急 诊以“急性重症胰腺炎”收入重症监护室。
阴性，脑膜刺激征阴性。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
入院辅助检查
2014年07月07日 腹部CT:符合急性胰腺炎CT表现，胆总管支架置入术 后，肝内外胆管扩张、积气，胆囊炎，心包积液。 2014年07月07日 心电图:窦性心动过缓。
鉴别诊断
1.消化性溃疡并穿孔 ：消化性溃疡尤其是十二指肠球部后壁溃疡穿孔，其临床症状与急性胰腺炎有部分相似。如果同时 合并有胰腺损害，并出现血、尿淀粉酶和脂肪酶的升高，则鉴别诊断较困难。消化性溃疡并穿孔特点如下：大多数 病人可有慢性、反复发作性的上腹疼痛史。可突发剧烈腹痛，初始于中上腹或右上腹，以后蔓延至全腹，腹肌呈板 状强直，有明显的压痛及反跳痛，X线腹部透视可在横膈下见到游离气体。 2.胆总管结石所致的梗阻性胆管炎 ：胆石症与急性胰腺炎鉴别十分困难，因两病的临床表现十分相似，且常常合并存在。 胆总管结石所致的疼痛常出现在上腹部或右上腹部，并向右肩部放散，可出现黄疸并迅速加深。伴有感染症状，如 寒战、发热和脉速等，B超或CT可发现胆道结石及胆管扩张。但此病可以合并急性胰腺炎。 3.急性肠梗阻：其鉴别要点是急性肠梗阻的疼痛为急性发作、阵发性绞痛，疼痛位于脐周及下腹部。常伴有肠蠕动增加， 可见膨胀的肠管轮廓，甚至可见肠型，腹部压痛和肌紧张较少。如有绞窄性肠梗阻或肠坏死或穿孔的发生，可有腹 部压痛和肌紧张。肠鸣音活跃或亢进，可有高调金属音和气过水音声。立位腹平片可见液气平面。 4.胆道蛔虫症：此病以农村多见，有呕吐出蛔虫或粪便中排出蛔虫的病史，腹痛部位以上腹部或右上腹部多见，呈钻顶样 绞痛，异常剧烈疼痛，持续时间约数分钟或十多分钟后腹痛可自行缓解，过一段时间后腹痛再次发作，每日可发作 数次。不出现黄疸或仅有轻微的黄疸。发病2～3日后出现各种感染症状，B超提示蛔虫影，ERCP显示胆道内蛔虫 的位置。此病也可诱发急性胰腺炎。 5.肠系膜动脉栓塞与血栓形成：既往有动脉硬化、腹部外伤、脱水、脾切除、心肌梗死、房颤及血液高凝状态等疾病，腹 痛突发，弥漫性剧烈痉挛性绞痛，腹痛数小时后出现腹胀、腹泻和血便。X线片可见小肠大量积气，腹腔抽出血性液 体，选择性肠系膜上动脉造影或腹腔动脉造影可协助诊断。 6.心绞痛和心肌梗死：病人的疼痛常局限于上腹部，并向背部放射，与急性胰腺炎有相似之处。心绞痛常有劳累后胸骨后 疼痛的病史，但无血尿淀粉酶升高，心电图提示心肌缺血或心肌梗死，常伴心律失常，血清肌酸磷酸激酶、丙氨酸 氨基转换酶和乳酸脱氢酶在心肌梗死时可升高。
病例分析教学
患者基本资料
• 性别：王海棠 • 年龄：73岁
• 身高：160cm
• 体重：71kg
• 入院时间：2014.07.07
• 治疗所在科室：重症监护室
主诉与现病史
• 入院日期：2014.07.07
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主诉：突发腹痛4小时。
现病史：患者4小时前进食后出现腹痛，为上腹部持续性胀痛，程度剧 烈，有后腰背部放射痛，伴有恶心，呕吐1次，为胃内容物，无呕血，
既往史及个人史
• 既往史：“甲状腺功能减低”病史30余年，长期口服优甲乐（1片半 日一次 口服）
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“高血压病”病史10余年，血压最高150/80mmHg（具体药物及剂量不详）；
“胆囊结石”病史5年，曾反复因腹痛于省中医院、当地诊所保守治疗（具体药 物及剂量不详）；2014年04月29日于我院行内镜治疗，明确十二指肠乳头癌，予以局 部切除，胆道支架植入术，术后曾出现切除部位大出血（内镜下止血）；
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个人史： 生于山东济南市，无外地久居史，生活规律，无吸烟、饮酒史，无药物滥用 史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
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月经及婚育史：月经4～6天/20～30天/19岁/50岁，月经周期规则,月经量中等，颜
色正常，无血块、无痛经。23岁结婚 ，育有2子1女，子女及配偶体健。
• • 家族史：父母已故，具体病因及年龄不详，否认家族中有类似疾病及遗传倾向的疾病。 药物食物过敏史：对“青霉素、链霉素及麻醉药物（具体药物不详）过敏”
初步诊断
1.急性重症胰腺炎（CT分级D级） 2.感染性腹膜炎 3.十二指肠乳头癌 4.胆总管支架置入术后 5.甲状腺机能减退症 6.心律失常 窦性心动过缓 7.高血压病 8.心包积液
治疗方案
1.监护：重症监护；生命体征监测；禁食；留置胃管、持续胃肠减压；面罩吸 氧；动态腹部检查；动态监测血常规、生化、血气、血尿淀粉酶、腹部B超或 腹部CT动态监测。 2.液体复苏：维持水、电解质平衡；早期扩容，维持有效循环血容量。 3.营养支持：胃肠外营养。 4.抗感染：患者胆源性胰腺炎，常规应用抗生素，抗菌谱为G-和厌氧菌为主、 有效通过血胰屏障、脂溶性强。（亚胺培南西司他丁钠1g Q8 静滴）。 5.增强自身免疫力。 6.抑制胰腺外分泌活性、抑制胰酶活性： ①禁食、持续胃肠减压：减少胃酸与食物刺激，减轻呕吐和腹胀 ②PPI（奥美拉唑）：抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。 ③奥曲肽（25ug/h持续泵入）：抑制胰酶、胰液合成及分泌。 ④乌司他汀（20mg Q8 静推）：属蛋白酶抑制剂，具有抑制胰蛋白酶 等各种胰酶活性的作用。 7.对症止痛治疗。 8.预防和治疗肠道衰竭、预防并发症：乳果糖口服保持大便通畅、乳酸杆菌口 服调节肠道菌群、大黄灌肠促进肠蠕动等。 9.腹腔穿刺引流及腹腔灌洗：清除腹腔内细菌、毒素、胰酶、炎症因子等。 10.请肝胆外科会诊，评估及拟定手术方案。 11.进一步完善相关辅助检查
入院查体
T 不升 P 41次/分 R 17次/分 Bp 115/78mmHg
营养良好，体型正常，强迫侧卧位，表情痛苦，神志清楚，语言清晰，查体合作。全 身皮肤粘膜略黄染，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄 染，鼻无分泌物、出血、阻塞，鼻窦无压痛，口唇无发绀，颈部对称，软，颈动脉搏动 正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块 、血管杂音。呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，无胸膜摩擦感、皮下捻 发感。未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心率41次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率41次/分，脉律规整。腹部膨隆，对称，无腹壁静脉 显露，无胃肠型和蠕动波，上腹部腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，腹部未触及包块。肝 脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛，无移动性浊音。 肠鸣音减弱，2次/分。双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征