5.管路的评估：有透析管路患者定期评估患者管路是否固定良 好、通畅、有无外出口的皮肤感染征象，以及有无全身感染征 象、管路滑脱风险等。 6.营养评估

七、护理措施

1. 病情观察：密切观察患者的生命体征；观察有无出 现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷等意识状态改 变；观察有无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；观察 有无水肿、呼吸困难、体液过多的症状和体征；观察 有无心力衰竭表现；观察皮肤粘膜是否有淤血、瘀斑、 瘀点、便血等出血征象；观察有无高钾血症、低钙血 症的表现。 2.饮食护理：AKI时患者处于高分解代谢过程，因此蛋 白的摄入量不需严格限制，应重点避免营养不良的发 生。对不同期AKI患者制定个性化的营养治疗方案，避 免加重肾脏损害，有助于改善AKI患者的预后。
三、AKI的临床表现

1. 尿量改变：尿量骤减或逐渐减少，由于致病原因不 同，病情轻重不一，少尿持续时间不一致。AKI1期至2 期少尿时间短，如果致病因素解除，很快进入多尿期 或尿量恢复正常。AKI3期少尿期一般为1-2周，但少数 患者少尿可持续1-3个月以上。 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱

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（1）水过多：稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增 加、高血压、急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等。
4. 消化系统表现：食欲显著减退、恶心、呕吐、腹胀、 呃逆或腹泻等。
5. 神经系统表现：早期表现为疲倦、精神较差。若早期 出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情危 重，应及早实施RRT。 6. 血液系统表现 : 贫血，严重者可发生 DIC ，表现为出血 倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解等 征象。

健康教育

2. 感染预防指导：全身性感染，特别是感染性休克是 AKI最重要的危险因素之一，控制感染是预防 AKI的重 要措施。指导患者如何监测体温、注意有无咳嗽等呼 吸道感染表现，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染 的表现。 3. 高危人群的预防指导：高危人群（老年人、本身患 有肾脏疾病）的患者应定期随访并密切监测肾功能、 尿量的变化。
48小时内，SCr升高 SCr较基础之升高≥
≥0.3 mg/dl (≥26.5 lmol/l) 或
1.5 倍，基础值是此前7天内的数值
或推测的数值，或
尿量<0.5
ml/kg/h ,持续 6个小时。
2012年美国K/DOQI专家组提出对AKI的分 期方法，将AKI分为3期
1 级 ： SCr 升 高 达 基 础 值 的 1.5-1.9 倍 ， 或 升 高 ≥0.3 mg/dl (≥26.5 umol/l) ；尿量<0.5 ml/kg/h ,持续 6-12 小时。 2级：SCr升高 达基础值的2.0-2.9倍；尿量<0.5 ml/kg/h ,连续 ≥12小时。 3级：SCr升高 达基础值的3倍以上，或升高 ≥4.0 mg/dl (≥353.6 umol/l) ，或开始肾脏替代治疗，或年龄<18岁， GFR 下降达 <35ml(min.1.73m2) ；持续 24 小时尿量 <0.3 ml/kg/h ,或无尿≥12小时。

五、 AKI治疗要点



1.液体管理：早期肾缺血患者应积极恢复有效循环血 容量，少尿期应保持液体平衡，多尿期适当控制入 液量。 2.维持内环境稳定：调节钠、钾等电解质及酸碱平衡， 严密监测，及时处理。 3.控制感染：及时选用敏感抗生素。 4.RRT：有效纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，及早 清除毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的 修复。 5. 积极治疗原发病：及早发现导致 AKI 的危险因素， 并迅速祛除之，促进肾小管上皮细胞再生修复。


护理措施

6.皮肤护理：卧床患者应嘱其勤翻身，并每日 观察患者皮肤有无压红、破溃等，定期评估压 疮危险因素及皮肤动态变化，必要时给予保护 性措施防止压疮的发生，如使用气垫床或减压 贴。对于有出血倾向的患者进行护理操作时动 作要轻柔，避免磕碰，造成皮下出血。 7.血液透析患者的护理 8.透析管路的观察与维护
急性肾损伤 ACUTE KIDNEY INJURY
六安市中医院肾病二科 金莉
前言



AKI 是一个重要的临床问题，尤其是重症患者， 是关键的、独立的、死亡危险因素。 AKI 是一个复杂的临床问题，由于长期以来没 有可接受的定义。文献上报告的发病率从1%到 31%；死亡率从28%到82%。 AKI的定义有30多个，既包括松散的如SCr较基 础值升高 25%，到更严厉的如需要接受替代治 疗。使用的定义患病率越高，则与之相关的死 亡率越低，患病率越低，则死亡率越高。

谢 谢
AKI的病因及发病机制


肾性：直接损害肾实质发生的急性病变， 如急性肾小管损伤或坏死、急性肾小球及 肾小血管疾病、急性肾间质性疾病、肾血 管疾病。 肾后性：尿量梗阻或排尿功能障碍所致的 AKI。常见原因：1.输尿管结石；2.尿道梗 阻； 3. 膀胱颈梗阻； 4. 前列腺增生肥大或 癌； 5. 膀胱肿瘤； 6. 盆腔肿瘤蔓延、转移 或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管、 膀胱、尿道等。

3.电解质及肝肾功能的评估：每日监测患者的电解质，尤其是 钾、钠、钙、镁的水平。肝肾功能中应重点关注转氨酶、胆红 素、LDH、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白和血红蛋白水平的变 化，评估患者疾病的进展及恢复情况。
AKI护理评估

4. 感染评估：每日监测患者体温、心率、呼吸变化，观察有无 体温升高、心率加快、呼吸急促、咳嗽、咳痰等呼吸道感染征 象，有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染表现；评估患者皮肤 完整性，有无皮肤破溃或红、肿、热、痛等皮肤感染表现。

健康教育

临床上大于 90% 的 AKI 是由灌注不足或中毒等 多种危险因素引起的急性肾小管损伤或坏死， 针对危险因素采取相应的预防措施可有效地降 低AKI的发病率。出院患者的预防指导如下： 1. 药物预防指导：告知患者如两性霉素 B 、多 黏菌素、氨基糖苷类、妥布霉素等抗生素以及 环孢素 A 等，都可以引起肾功能损伤。应用时 应密切监测肾功能、尿量变化。
六、 AKI护理评估

1. 容量评估：每日监测患者体重、出入量和血流动力学指标如 中心静脉压等，以评估患者的血容量水平。

2. 心肺功能评估：监测患者脑利尿钠肽、动脉血气、血氧饱和 度水平；监测脉搏及心脏节律变化；观察患者呼吸频率、节律， 有无咳嗽、胸闷、胸痛、心前区不适、憋气、气喘、气促、咳 泡沫痰等症状；评估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失 常或其他心肺功能异常的危险。
护理措施

4.并发症护理 （1）高钾血症：是急性致死的高危因素，每日密切监测 患者电解质变化，发现异常及时通知医生进行处理。如血 钾>6.5mmol/L或心电图出现QRS波增宽等高血钾图形时， 应紧急实施RRT。 （2）急性肺水肿和心力衰竭：是少尿期最常见的死因。 密切观察患者的病情变化，如有无胸闷、憋气、咯血等肺 水肿表现。每日监测血容量及心脏前负荷的状况，如有异 常及时通知医生，给予对症处理。准确记录出入量，严格 按照AKI少尿期液体管理给予相应护理。必要时给予RRT。 （3）感染：常由免疫力低下或营养摄入不足引起，因此 预防护理显得尤为重要。
二、AKI的病因及发病机制


AKI是多种病因引起的急性肾脏损伤性病变， 根据病因作用于肾脏部位的不同进行分类， 可分为肾前性、肾性及肾后性三类。 肾前性：血容量不足和心脏泵功能明显降 低导致的肾脏灌注不足有关。血容量不足 常见于： 1. 消化道失液：如呕吐、腹泻等； 2. 各种原因引起的大出血； 3. 皮肤大量失 液：见于中暑及大量出汗； 4、过度利尿等。 心排血量严重不足常见于：充血性心力衰 竭、急性心肌梗死、心脏压塞、肾动脉栓 塞或血栓形成、大面积肺栓塞、严重心律 失常。

护理措施

3. 用药护理：对症治疗的药物有高血压药物、改善心 功能药物、改善贫血药物等，应用时密切关注用药后 的不良反应。但在患者存在AKI时有些药物会加剧对肾 实质的损害如：造影剂、各种肾毒性药物；尽量避免 或慎用此类药物，，肾毒性药物包括：①抗生素：如 两性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷类、妥布霉素等。② 造影剂：包括各种含碘造影剂。③其他药物：环孢素 A、甘露醇等。
四、辅助检查

1.血液检查： 2. 尿常规：尿液外观多浑浊，尿色深。尿蛋白多为 +++ ，以中、小分子蛋白质为主；尿沉渣镜检可发现肾 小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、 白细胞和晶体存在；如为肾前性氮质血症，尿比重多 在 1.020 以 上 ， 如 为 急 性 肾 小 管 坏 死 ， 尿 比 重 多 在 1.020以下。 3.其他检查：泌尿系B超检查用于排除尿路梗阻。 4.肾活检：是重要的诊断手段。
AKI的临床表现

（2）高钾血症：①神经肌肉系统：四肢及口周感觉麻 木，极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白、湿冷；②消化 道症状：恶心、呕吐；③心血管系统：室性心动过速、 心室扑动和心室纤颤。 （3）代谢性酸中毒


（4）低钙血症、高磷血症：①消化道症状：恶心、呕 吐、腹痛、腹胀等；②心律失常：心动过速、 QT 间期 延长；③精神症状：可有精神亢奋、胡言乱语等。 （5）低钠血症和低氯血症：低钠血症临床上表现疲乏、 恶心、呕吐、嗜睡、严重者出现低渗昏迷等；低氯血 症可出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。


护理措施

5. 个体化护理 :AKI 首发表现多为少尿，因此液体管理 显得尤为重要。 （1）少尿期：保持液体平衡，一般采用“量出为入” 的原则，每日进水量为前 1 日总排出液体量加 500ml ； 早期应严格限制水、钠、钾的摄入。准确记录24h出入 量。每日定时测量体重，观察体重的增减；观察患者 水肿的消长情况。 （2）多尿期：需特别注意水及电解质的变化；尿量过 多可适当补液，补液量为尿量的1/3-2/3；最好给予患 者血流动力学监测，评估心脏前负荷，指导补液量， 发现异常及时通知医生，遵医嘱配合处理。