急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
（1）必须避免低血压（SAP＞80mmHg），支持 心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌 注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转 全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾 上腺素；
尿量
<0.5 ml/kg/h 持续6–12小时 <0.5 ml/kg/h 超过12小时
<0.3 ml/kg/h 超过24小时 或无尿超过12小时
AKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCr和尿 量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。
急性肾损伤的分级管理
高风险 ︴ 1级 ︴ 2级 ︴ 3级
结合）
利尿剂在AKI使用
建议您不要使用利尿剂，防止AKI (1B) 建议不使用利尿剂治疗AKI ， 除容量超负荷的管
理外。 （2C） 目前的证据并不表明速尿减少AKI患者的死亡率。 袢利尿剂，在促进停止AKI RRT有益的作用并不明
显。
甘露醇
甘露醇在AKI预防是不科学合理的。
AKI预防和治疗
injury与failure
injury与failure相比，能更好的反应了 疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤 并不一定达到肾衰竭的地步。
与临床需要解决的问题相比，这种语 言学上的细节似乎是微不足道的。但是， 精确的命名是准确定义的第一步。
AKI 定义（诊断标准）
是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起 的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现 为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（ ≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线 值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持 续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3级。
（2）选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能 改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP 等。
➢一般治疗(1A)
AKI预防和治疗
一级预防：是指原有或无慢性肾脏病（ CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI） 的证据时，降低AKI发生率的临床措施 。
临床建议和指南
（1）尽可能避免使用肾毒性药物； （2）早期积极补充液体可减轻肌红
蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（ D 级），对照研究未能证实甘露醇 与碱化尿液有效；
（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿 病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影 剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（ CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢 钠溶液优于等张盐水（Ⅱ、C 级），但口 服效果差（C 级）；
（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液 并不优于晶体溶液（A级）；
急性肾损伤(AKI)与急性 肾衰竭(ARF)定义和治疗
因此AKI目前已经成为肾脏病学的重要研究内容, 尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。AKI 患者病情复杂危重,变化迅速,涉及的学科较多,治疗时 机稍纵即逝,这对临床肾脏病专科医师是一个极大的 挑战。因此我们有必要进一步学习急性肾损伤的诊 疗指南及进展。
补液治疗
低血容量者：
重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平
严重脓毒血症者：
慎用高分子量羟乙基淀粉
目前对于AKI尚无确切有效的药物治 疗，去除加重因整药物剂量
多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白
尽可能停用所有肾毒性药物
保证血容量和肾灌注
考虑功能性血流动力学监测
观察血清肌酐和尿量变化
避免高血糖
其他方法代替放射造影剂检查
无创性诊断方法
考虑有创性检查
调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
考虑转入ICU
尽量避免锁骨下静脉置管
应尽可能确定AKI病因
应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详细的 病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)
24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌 尿系超声(特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A)
发达国家
AKI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药（ NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类的 中药、造影剂、RASI）……
占AKI发生率的20%
Kidney Int,2012,81(12)
AKI风险评估