胆囊疾病【重要解剖概念】1.胆总管分为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。

其中，十二指肠上段胆总管直径在10mm以内，超过12mm时，称胆总管扩张；胰腺段多穿过胰腺实质2.肝十二指肠韧带内，肝固有动脉位于胆总管内侧、门静脉前方，在其未入肝门前，分为左、右肝动脉。

3.胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘，包含（2血管：胆囊动脉、肝右动脉；1胆管：副肝管）【胆系疾病的诊断方法】1.经皮肝穿胆道造影（PTC，percutaneous transhepatic cholangiography），结合胆管插管引流时称PTCD。

此法广泛地应用于对黄疸病人的鉴别诊断，以及对胆管狭窄、梗阻、肝内胆管结石、胆道肿瘤等的定位。

2.经十二指肠内镜的逆行胰胆管造影（ERCP，endoscopic retrograde cholangiopacreaography）。

此法可观察十二指肠粘膜、乳头部的病变，并可选择性地插管至胰管或胆总管内作逆行性造影。

3.超声：胆系疾病的首选检查，尤其对胆囊结石有效。

4.CT：前者可有平片＋增强＋三维重建。

5.放射性核素肝胆显象：99m-Tc-IDA的衍生物，可被肝细胞摄取并排放至胆道内。

一般只用于：♦急性胆囊炎时的胆囊管梗阻♦胆肠吻合口狭窄♦术后胆汁漏♦胆肠吻合后Roux-Y肠襻淤积6.选择性肝动脉造影级门静脉造影：一般只用于判断上段胆管癌能否手术切除。

【胆结石】1.胆囊结石多是胆固醇性结石或以胆固醇成分为主的混合性结石。

胆石分为三大类：♦纯胆固醇或胆红素钙结石♦含胆固醇、胆红素钙、碳酸钙的混合结石♦复合结石，指核心为一种结石，外壳由另外成分构成的结石2.胆石绞痛：♦常发生于油脂餐之后，或体位经常改变（如长途旅行汽车上的颠簸）时♦表现为上腹部或上腹中部疼痛，逐渐加剧而致高峰，并持续不断，直到治疗或有时自然减轻。

♦常伴恶心、呕吐。

♦若伴胆道感染，可出现胆绞痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），也即急性胆道梗阻及急性胆管炎。

3.胆总管结石：♦可引起胆道梗阻、感染、急性胰腺炎。

♦可看作胆囊结石的胆囊外并发症（<0.5cm的结石易通过弯曲的胆囊管下降至胆总管；>1cm的结石容易嵌顿在胆囊漏斗部）4.治疗：♦溶石：鹅脱氧胆酸或其表异构体熊脱氧胆酸（可溶解部分胆固醇结石）♦体外震波碎石（ESWL，extracorporal shockwave lithotripsy of gallstones）①.适应症：有症状的胆囊胆固醇性结石（属阴性结石）胆囊功能正常单个胆固醇结石，直径小于5－25mm2－5个胆固醇结石，直径总和5－15mm②.禁忌症：口服法胆囊造影胆囊不显示胆囊萎缩或壁厚大于5mm急性胆囊炎或胆管炎胆道梗阻急性胰腺炎合并其它生理或病理情况如妊娠、心血管病、抗凝治疗、肠管粘连覆盖于胆囊前X线阳性结石胆囊切除术①.腹腔镜胆囊切除术：适应症：有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石无结石的胆囊外并发症无严重的胆囊萎缩性病变需施行胆囊切除术的胆囊息肉样病变病人全身状况良好者②.传统胆囊切除术③.胆总管探查术：遇有下列情况时应行此术：急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚胆总管内结石或异物阻塞性黄疸从手术探查或术中造影发现肝胆管病变胆总管显著扩张胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史者有梗阻性黄疸病史者【急性胆囊炎】1.症状：①.腹痛，油腻食物之后，开始为剧烈绞痛，中上腹部，伴恶心、呕吐，发作过后转变为右上腹痛，持续性，可放射至右肩或右腰部。

结石性急性胆囊炎可有胆绞痛，非结石性急性胆囊炎起病时可能没有明显的绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。

②.随腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并胆道感染时，出现寒战、高热，甚至全身感染症状。

③.大多数病人右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性，常可触到肿大而有触痛的胆囊。

2.实验室：①.WBC升高，血清胆红素升高，血清淀粉酶升高，SGOT、SGPT升高，血清碱性磷酸酶升高②.X线平片，钙质沉着结石影③.99m-Tc-HIDA扫描，胆囊不显影而胆总管显影（因为急性胆囊炎时一般均有胆囊管梗阻），此法结果若为胆囊显影，可排除急性胆囊炎④.超声3.并发症：①.胆囊穿孔：临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，发生急性穿孔可能性大②.胆囊内瘘：最常见的是胆囊十二指肠瘘③.急性气肿性胆囊炎：特点是在一般的胆囊管梗阻和急性胆囊炎基础上，胆囊壁血运障碍，组织氧分压低下，造成一适合产气性厌氧菌如梭状芽孢杆菌生长的环境。

临床表现类似一般重症急性胆囊炎，但肝胆区X线平片上，发病24－48小时后，可见胆囊壁增厚并积气，随后，胆囊积气。

4.治疗：①.度过急性期后择期手术。

②.急症手术指征：急性胆囊炎若发生严重并发症：化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆囊穿孔、败血症、多发性肝脓肿时：♦寒颤、高热、WBC>20×109/L♦黄疸加重♦胆囊肿大，张力高♦局部腹膜刺激征♦并发重症急性胰腺炎♦60岁以上老年病人【Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎】1.Oddi括约肌组成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部（乳头部）括约肌。

其作用在于调节胆道内压力。

2.是引起“胆囊切除术后综合征”的重要原因3.间歇期症状一般不明显，进食后，由于胆汁分泌增多，胆囊收缩，但胆管开口狭窄，故出现症状。

表现为：上腹持续胀痛，于饭后加重，并牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面，故主诉常为“对穿”性疼痛，下午至夜间12时以前加重，清晨减轻，进油脂食物后更加重。

发作时伴恶心、呕吐，也可有黄疸。

4.诊断：静脉法胆道造影：静注胆影葡胺术中诊断方法为不能用F10号橡胶导尿管通过括约肌进入十二指肠，或不能通过直径3mm的胆道探子。

5.治疗：手术①.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术（若有胰管狭窄，应一并行胰管开口括约肌切开术）②.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术③.胆总管与十二指肠或Roux-Y空肠吻合术【原发性胆管结石症】1.结石成分以胆红素钙为主2.肝内胆管结石：临床表现除肝外胆管结石所引起的之外，还有①.肝区、胸背部深在而持续的疼痛，影响睡眠。

②.可发生急性梗阻性化脓性胆管炎：寒战、发热、一侧肝大、触痛、黄疸可无或较轻、晚期发生败血症、休克。

③.肝胆管脓肿可穿破至膈下，形成胆瘘，或穿破至肺，形成肝胆管支气管瘘。

④.肝功常呈明显损害：血清转氨酶急剧升高，胆红素、碱性磷酸酶、GGT升高。

⑤.ERCP、B超、CT、PTC（有感染时不能用PTC）3.治疗：肝叶切除术效果最佳；还可胆管探查取石、胆肠内引流术等【急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC】1.临床：上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者可有发绀、昏迷。

2.病情分级：I级，单纯AOSC；II级，感染性休克；III级肝脓肿；IV级：多器官衰竭3.治疗：①.非手术：主要是为手术作准备，抗休克、抗感染、对症支持（止痛、解痉、纠正脱水、静脉VK/VC）②.手术：切开胆总管探查并放置T管引流【胆道肿瘤】1.胆囊肿瘤：①.良性者最常见的是胆固醇性息肉，其次为腺肌瘤、炎症息肉。

常在B超检查时发现，但无法确定良恶性。

当胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石，直径≥10mm，无蒂，在观察过程中体积增大者，应行胆囊切除术。

对于直径≤5mm，而无临床症状者，可追踪观察。

②.胆囊癌：50岁以上，女多于男，无典型/特异性临床症状，有长时间胆石症病史。

转移早而广泛，最常见的是引起肝外胆管梗阻、严重黄疸、进行性肝衰，肝肾综合征。

肝脏的广泛转移是常见的。

手术切除，晚期者可行姑息性的PTCD以减黄，解除瘙痒。

③.胆管癌：定义为原发于自左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌、胆囊癌、壶腹部癌。

分为上、中、下段胆管癌，其临床病理、手术治疗方法、预后均有一定差别。

♦上段胆管癌：发病率最高。

特征性表现包括：进行性加重的无痛性梗阻性黄疸肝内胆管扩张肝外胆管不扩张胆囊萎缩肝门部肿块99m-Tc-HIDA扫描可鉴别阻塞性黄疸是来源于肝外胆管阻塞还是肝内胆汁淤积；PTC最可靠，且若血清总胆红素大于171umol/L，可行PTCD减黄。

B超或CT也有助于诊断。

♦中段胆管癌：早期切除率较高，晚期侵犯邻近组织、门静脉、肝动脉等，难于根治性切除。

♦下段胆管癌：定义为位于胆囊管与肝总管以下者。

临床症状主要是进行性加重的无痛性阻塞性黄疸、瘙痒、体重下降、胆囊肿大、肝肿大。

难与胰头癌、壶腹周围癌鉴别。

CT、ERCP、PTC为可选的诊断方法。

治疗可行whipple术、ERCP/PTCD减黄、姑息性手术（阻塞部位以上的胆肠吻合）。

【胆道出血】1.外伤性胆道出血：明显的上腹部外伤史。

最佳诊断方法是经皮选择性肝动脉造影，发现出血来源后，栓塞术；在不具备此条件而有大量出血时，应手术治疗，控制入肝血流后，切开肝脏血肿，清除其中血凝块，结扎出血血管；对位置较深的血肿，可结扎该肝叶动脉，当血肿较大而壁厚时，可肝部分切除或肝叶切除。

2.感染性胆道出血：国内最常见的病因。

主要由胆道蛔虫引起，其次还有胆管结石，特别是肝内胆管结石。

【腹腔镜胆囊切除术】1.适应证：♦胆囊结石♦胆囊息肉：大于1cm，有恶变危险者2.禁忌证：♦无症状的胆囊结石，无切除必要♦胆总管结石，未能以ERCP或EST取出，又不宜使用腹腔镜行胆总管探查者♦怀疑为胆囊癌者3.相对禁忌证：♦有上腹部手术史♦肥胖♦肝硬化和门脉高压症者♦萎缩性胆囊炎♦急性胆囊炎和急性化脓性胆囊炎心肺功能不全者问病史，查体，完成病历书写。

●胆囊结石病人：病史中重要点是与胆管结石有关的症状和体征，如黄疸、寒颤等症状，以便排除胆管结石的可能；了解胆囊炎、胆绞痛发作情况；了解末次发病的时间，一般应该在末次发病后2月才考虑进行择期手术。

●胆囊息肉病人：病史中重要点是B超息肉大小、数量、回声情况等。

与本病有关的特殊检查：●术前通常需要有两次胆囊B超结果，故一般入院后需要重复B超检查。

●肝全检查，注意TBil、DBil、AKP、γ－GT的值。

手术类型全麻下行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）具体操作见外科学P333－335（第六节经腹腔镜治疗外科疾病）。