肾前性ARF与肾性ARF的鉴别
项目
肾前性ARF
肾性ARF
尿比重
>1.020
尿渗透压(mmol/L) > 500
尿常规
正常
尿肌酐/血肌酐 > 30:1
FENa(%)
<1
肾衰指数（ RFI） < 1
血细胞比容
升高
滤过钠排泄指数（ FENa ）
1.010~1.040 < 400 肾衰管型 < 20:1 >1 >1 下降
维持热量，控制感染。
少尿期治疗：
1、补液量=显性失水+非显性失水-内生水 原则：宁少勿多
2、 预防治疗高血钾（少尿期最主要死亡原因） 控制钾摄入，补钙，胰岛素，血液净化（K+ >
6.5mmol/L）。 3、纠正酸中毒：补硷，血液净化。 4、控制感染：避免肾毒性及含钾药物
血液净化： 血液透析，腹膜透析，单纯和序贯超滤， 连续性动静脉血液滤过（CAVH）等。 血液透析缺点：建立血管通路，需抗凝，
3、溃疡大出血治疗 • 非手术治疗：
置入胃管—冰盐水或加药物洗胃 持续滴入要素饮食
静脉滴入抗酸药—法莫替丁等。 胃镜止血—喷止血剂，高频电凝止血 介入治疗—导管造影—栓塞止血 • 手术治疗：
适应症：保守无效 持续出血 穿孔、 腹膜炎者
手术方式：
1、 选择性迷走神经切断+胃窦切除 2、 次全胃切除
第四节、应激性溃疡
Stress Ulcer 定义：
Stress ulcer是机体在严重应激状态 下发生的一种急性上消化道粘膜病变， 表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时 发生大出血或穿孔。此病可单发，也可 属于MODS。
一、病因与发病机制
病因： 中、重度烧伤—柯林（Curling）溃疡。 颅脑损伤，脑手术—库欣(Cushing)溃疡 重度创伤，大手术。 重度休克，严重感染。 发病机制： 各种因素— 神经内分泌系统应激反应—腹 腔动脉收缩—胃肠缺血损伤—再灌注损伤， 缺氧，胃酸降低—应激性溃疡。
心功能不全者不宜使用。
多尿期治疗原则：
保持水、电解质平衡 加强营养，适当补充蛋白 预防感染 处理并发症
第三节、急性呼吸窘迫综合征
Acute Respiratory Distress Syndrome
ARDS
一、概述（ General Considerations ）
急性呼吸衰竭： 各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的
MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症， 是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。
病因（etiology）
大手术、创伤 严重感染 休克、心肺复苏后 合并脏器坏死的急腹症如出血坏死性胰腺炎 大面积组织或器官缺血、再灌注 错误医疗 慢性疾病免疫低下
2、发病机制（pathogenesis） 损害因子—机体—防御反应—稳定自身
呼吸困难，紫绀，肺部罗音，呼吸道分泌物多， X-ray点、片状阴影。烦躁，昏迷等。 (2-4w死亡 率最高) 末期：
深昏迷，心律失常，心跳慢—停止，难以复苏。
三、诊断（ Diagnosis ）
呼吸频率>30 ，呼吸窘迫，烦躁— X-ray，ECG检查—排除其他疾病—应考虑 ARDS。
对ARDS诊断有用的指标： 1.血气分析：PaO2（>90mmHg）
2、病理生理（ pathophysiology ）
炎性介质、毒性物质 如：TNF、IL-1、IL-2 补体、激肽、色胺等
血管通透性增高
肺间质水肿 表面物质 肺不张 感染
ARDS
二、临床表现（ Clinical Findings ）
初期(1w) ： 呼吸快，呼吸窘迫，无罗音，X-ray无异常，
一般吸氧不能缓解。 进展期：
第五节、急性肝衰竭
Acute Hepatic Failure AHF
AHF可在急性或慢性肝病、中毒、其他 器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死 率高。
一、发病基础：
病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎(viral hepatitis) 乙肝最常见。
化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。
严重创伤、休克、感染：可引起AHF，原有肝功能 障碍者更易并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉 分流术者易并发AHF。
四、预防（Prevention ）
MODS死亡率高，预防是重要措施，应做到： 应有整体观，尽可能全面诊断、治疗。 重视呼吸、循环，尽早纠治。 防治感染。 改善全身情况。 及时治疗首发病，阻断病理连锁反应。
100
90 死
80 亡
70 率
60
50
40
30
20
10
0
衰竭器官数 1
2
3
4
5
五、治疗（Treatment）
Pco2（35~45mmHg） PaO2 /FiO2<200mmHg可诊断ARDS
2.呼吸功能监测：
肺泡-动脉血氧梯度 A-aDO2(0.3-1.3Kpa) 死腔-潮气量之比 VD / VT (0.3)
肺分流率
QS/QT (5%)
以上三种指标在ARDS时均增加

3.血流动力学(hemodynamics)监测：
Lung 呼吸窘迫，吸氧，机械辅助 血气分析
Kidney
尿少、无尿
BUN , Cr升高
Liver
黄疸、神志失常
血胆红素升高
Brain
嗜睡、昏迷
颅脑CT
Circulation 血压低、四肢凉
MAP下降
临床监测
呼吸、心脏、肾功能 MODS多序贯发生 ARDS容易发现 AHF合并ARF
检查
三大常规、血气、肝肾功电解质、ECG、 CVP
首先应将MODS患者送ICU监护 ICU--- intensive care unit 纠正低血容量、缺氧。维持呼吸、循环。 补液、输血、血浆、升压药、呼吸机等。 根据致病菌+药敏实验=选用的抗菌药 改善全身状况，纠正水、电解质及酸碱 平衡紊乱。维护营养状态。 积极治疗器官衰竭同时预防其他器官系 统病变。
诊断MODS 应做到以下几点： MODS的高危因素 某器官障碍—观察对其他器官影响 症状诊断学知识+具体病情 早诊断+实验性治疗 各种检查：三常规、肝肾功、ECG、CVP等
MODS诊断标准： 全身炎性反应综合征（SIRS）+器官功能障碍
MODS的初步诊断
器官
表现
检查
Heart 心率快，心律紊乱
ECG
三、预防与治疗
AHF病死率高，应以预防为主，选用对 肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝 功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、 休克、感染等。 病因治疗：
中毒、药物引起的AHF，尽快清除毒物， 积极解毒治疗。 支持治疗：
输入新鲜血、血浆、白蛋白等。
输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。 输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。 口服乳果糖： 排软便2~3次/日为宜，必要时服用肠 道抗菌药，抑制肠菌生长。 防治MODS：
低氧血症 (hypoxemia)。
是一种急性呼吸衰竭，以严重低氧血 症，弥散性肺部浸润及肺顺应性下降 为特征，称为ARDS。
1、致病因素(etiological factor)
损伤(injury)： 肺挫伤，严重烧伤和创伤，体外循
环术后，溺水误吸等。 感染(infection)： 全身感染，肺部感染，SIRS等 肺外器官系统病变： 出血坏死性胰腺炎，ARF，AHF等。 休克与DIC
其他：妊娠期，肝外伤，Wilson病等。
二、临床表现与诊断
1、意识障碍：肝性脑病 游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸—影响脑 低血糖、酸碱失衡—影响脑 DIC、缺氧—影响脑
最终引起肝性脑病(hepatic encephalopathy )： Ⅰ度—情绪改变 Ⅱ度---瞌睡、行为不自主 Ⅲ度---嗜睡、浅昏迷 Ⅳ度---深昏迷、瞳孔散大
2、黄疸：血胆红素增高所致。 3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），
为血中硫醇增高引起。 4、出血： 凝血因子减少，纤维蛋白原减少，
血小板减少。表现为皮肤出血点， 注射处出血，胃肠出血。 5、并发其他器官系统功能障碍： 肺水肿—呼吸深快，呼硷 脑水肿—深昏迷，抽搐，脑疝等。 肾衰竭—尿少，氮质血症。 感染加重，细菌性腹膜炎。
二、临床表现与诊断
临床表现： 创伤、烧伤、严重感染，大手术等病史 原发病+呕血、柏油样便=早期表现 消化道大出血—休克、贫血。 消化道穿孔—腹部压痛、反跳痛、肌紧张等
腹膜刺激症状。 诊断： 病史+表现+检查（胃镜、隐血）= 诊断
三、治 疗
1、治疗原发病： 控制烧伤、创伤、休克及感染等
2、降低胃酸，保护胃黏膜： 胃肠减压，冰盐水+药物等。 抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠 H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奥美拉唑
肾前性：脱水、血容量减少、心排出量减少 肾后性：双侧输尿管结石、盆腔肿瘤 肾 性：肾缺血、肾中毒、急性肾小管坏死
2、发病机制（ pathogenesis ）
1 循环血量减少
肾血流减少
肾中毒
肾缺血
ARF的启始 因素
肾小球滤过减少
MAP60mmhg
GFR50%
ARF
2 肾小管损 伤 肾小管堵 塞 返漏
纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质， 注意其他器官系统变化，及时纠治。 肝移植等其他治疗
问题： 1、MODS定义是什么？ 2、MODS应以预防为主还是治疗为主？ 3、处理ARF前应鉴别什么？ 4、高钾血症怎样处理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？ 6、Stress Ulcer大出血时非手术疗法 是什么？
细胞因子 炎性介质 病理产物
血管收缩 再灌注损伤 全身性炎症反应 （SIRS）