低潮气量通气
1. 潮气量 6ml/kg 2. 平台压﹤30cmH2O 3. PEEP 5~18cmH2O 4. 允许高碳酸血症
方 法
目 标
1. pH值7.2~7.5 2. PaO2>58~60mmHg或 血氧饱和度>90%
呼吸机停用指征
可唤醒
血流动力学稳定 如果自主呼吸试验 成功，应考虑拔管 对吸氧浓度的要求 可通过面罩给氧或 鼻导管给氧来满足
第四章
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多 种急性致病因素所致机体原发病变的基础 上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时 或序贯出现的可逆性功能障碍
恶化的结局是多器官功能衰竭
第一节 全身炎症反应综合征
主要教学内容
1
概 述 病理生理机制 临床特点及诊断 治 疗
感 染
全身表现
代谢变化
临床症状 及监测指标
器官功能障碍
血流动力学
组织灌注变化
脓毒症诊断标准
一般指征
① 发热 ② 心率＞90次/分 ③ 呼吸＞30 次/分 ④ 意识状态改变 ⑤ 明显水肿 ⑥ 高糖血症
炎症反应指标
① 白细胞增多 ② C反应蛋白 ＞ 正常值2个标准差 ③ 降钙素原 ＞正常值2个标准差
血流动力学指标
2 3 4
一、概 念
全身炎 症反应 综合征
是指机体对致病因子防御性的应 激反应过度，最终转变为全身炎 症损伤病理过程的临床综合征
病 因 分 类
病 因
感染因素 •细 菌 • 病 毒 • 真 菌 • 寄生虫
非感染因素 • 创伤、烧伤 • 休 克 • DIC • 重症胰腺炎 • 再灌注损伤
感染、SIRS与脓毒症关系
中枢神经系统
不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌 萎缩、无力
GSW＜7分
四、急诊处理
MODS治疗
• 控制原发病 •器官功能支持 •易受损器官保护 •代谢支持和调理
•合理使用抗生素 •免疫调理治疗 •连续性肾脏替代 治疗 •中医药治疗
器官功能支持---提高氧供
氧疗 机械通气
分 期
临床表现 分类分型
临床监测
临 床 特 征
有一定的时间间隔
多是受损器官的远隔器官
临床特征
循环系统处于高排低阻状态
持续性高代谢状态
氧利用障碍,氧供需矛盾突出
分类分型
严重创伤、大量多次输血等 明确的生理打击直接作用的 结果
原发性
MODS 分 类
并非损伤的直接后果，而是 继发性 机体异常反应的结果
胃肠道 肝脏 代谢 中枢神经系统 血液系统
胃肠道胀气 正常或轻度胆汁淤积 高血糖，胰岛素需求 ↑ 意识模糊 正常或轻度异常
三、诊断标准
器官或系统 诊 断 标 准
循环系统
呼吸系统
收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定
急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润， PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据
增加血红蛋 补充循环 白浓度 血容量 红细胞比容
器官功能支持---降低氧耗
降温
控制惊厥
镇静镇痛
呼吸支持
第三节 脓毒症
主要教学内容
1
2 3 概 念 病理生理机制 临床表现及诊断标准
4
治 疗
一、概
念
脓毒症
是感染因素引起的全身炎症 反应，严重时可导致器官功能障碍 和（或）循环衰竭 又称重症感染，是指脓毒症伴 器官功能障碍或衰竭
① 低血压 ② 混合静脉血氧饱 和度＞70% ③ 心排出指数 ＞3.5L/（min· m2）
组织灌注指标
① 高乳酸血症 （乳酸＞3mmol/L） ② 毛细血管再充盈时 间延长＞ 2秒或皮 肤出现花斑
器官功能障碍指标
① 低氧血症 ② 少尿，肌酐增加 ③ 凝血异常 ④ 血小板减少 ⑤ 腹胀 ⑥ 高胆红素血症
主要教学内容
1
2 3
概 述 临床表现 诊断标准
4
急诊处理
概 念
MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 1 发病前器官功能基本正常，或器官功 能受损但处于相对稳定的生理状态 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接 损害的器官，而发生在原发损害的远隔 器官 从初次打击到器官功能障碍有一定间 隔时间，常超过24小时，多者为数日
呼吸系统
轻度呼碱
肾脏症
不能耐受食物 高胆红素血症，PT 延长 高分解代谢 嗜睡 血小板↓，白细胞 增多或减少
氮质血症，有 血液透析 指征
应激性溃疡， 肠梗阻 临床黄疸 代酸，血糖升 高 昏迷 凝血功能异常
少尿，透析时循环不 稳定
腹泻、缺血性肠炎 转氨酶↑，重度黄疸 骨骼肌萎缩，乳酸酸 中毒 昏迷 不能纠正的凝血功能 障碍
病 因
① ② ③ ④ ⑤ 严重感染 休 克
心肺复苏后 严重创伤 大手术
病 因
⑥ 严重烧（烫、冻）伤 ⑦ 挤压综合征 ⑧ 重症胰腺炎
⑨ 急性药物或毒物中毒等
诱发MODS主要高危因素
高危因素
•复苏不充分或延迟复苏 • 持续存在感染病灶 • 持续存在炎症病灶 • 基础脏器功能失常 • 年龄＞55岁 • 嗜酒 • 大量反复输血 • 创伤严重评分＞ 25分 • 长期禁食 • • • • • • • • • 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症
严重脓毒症
脓毒性休克
是指严重脓毒症患者在给予足量 补液后仍无法纠正持续的低血压， 既收缩压<90mmHg或血压下降超 过基础值40mmHg，伴有组织低灌注
脓 毒 症 特 点
严重感染 全身炎症反应
血培养有或 无阳性结果
最终导致MODS
可出现在各种临床 危重症疾病过程中
病理过程和规律特殊， 与原发疾病无关
二、病理生理机制
SIRS发病机制
炎症细胞 激 活
炎症介质 释 放
免疫功能 失 调
生 理 效 应
炎症介质释放
SIRS的发展阶段
免疫功能紊乱期
过度免疫抑制期
严重全身反应期
全身炎症反应始动期
局 部 反 应 期
SIRS临床发病过程
局部促炎介质 促炎介质 过度产生
原始病因 感 染 非感染
局部抗炎介质
抗炎介质 过度产生
2
3
MODS区别其他疾病致功能衰竭特点
器官功能障碍的发生呈序贯特点
4
5
病理变化缺乏特异性，器官病理损 伤和功能障碍程度不相一致 病情发展迅速，一般抗感染、器官功 能支持或对症治疗效果差，死亡率高
6
MODS区别其他疾病致功能衰竭特点
单个急性致病因素引发的MODS过程， 器官功能障碍和病理损害都是可逆的
2．血管活性药物 （1）多巴胺 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴酚丁胺
液体复苏
早期目标治疗②
3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达 到8～12mmHg，但 SvO2＜65%或ScvO2 ＜70%，Hb﹤70g/L， 应输注红细胞使血细 胞比容＞30%，Hb升 至70～90g/L
4.补充血小板 血小板＜5×109/L时， 即给血小板悬液1~2Ｕ 治疗 血小板在(5～ 30)×109/L，且有明显 出血倾向时，应考虑 输注血小板
呼吸机 停用指征
无新的潜在严重疾患 对通气要求条件低，对 呼气末正压的要求低
临床表现 一般情况 循环系统 1 期 正常或轻度烦躁 需补充容量 2 期 急性病态，烦躁 容量依赖性高动力 学 呼吸急促，呼碱， 低氧血症 3 期 一般情况差 休克， CO↓， 水肿 ARDS，严重低 氧血症 濒死感 依赖血管活性药物维 持血压，水肿， SVO2↑ 呼酸，气压伤，高碳 酸血症 4 期
组织器官低灌注 组织缺氧
无氧代谢
酸中毒
血流再分布
再灌注损伤
细胞功能障碍
炎症反应/全身性感染 MODS
预
后
MODS病情危重，可发展为不可逆 的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后 差
多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系
累及脏器数 2 死亡率（%） 50-60
3
4 5
72-100
85-100 100
二、临床表现
肾脏
肝脏
血Cr ＞177μ mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析
血清总胆红素＞34.2μ mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或 有肝性脑病
胃肠道
血液系统
上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死 或穿孔
血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC
代谢
全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
平 衡
SIRS、 CARS
休 克
SIRS过度
细胞调亡
SIRS过度
MODS
SIRS过度
免疫功能障碍
CARS过度
三、临床特点及诊断
SIRS 诊断标准
1 2 3 4
T
＞38℃ 或 ＜36℃
发生功能障碍的器官病理上缺乏病 理特异性 休克、感染、创伤、急性脑功能障 碍等是其主要病因
7
8
9
器官衰竭发生率及次序

1
MODS需排除的情况
2
3
器官功能障碍 所致的相邻器 官并发症
多种病因作 用分别所致 多个器官功 能障碍的简 单相加
如恶性肿瘤、系统 性红斑狼疮等全身 性疾病终末期多器 官功能受累
二、病理生理机制
1 炎症失衡及免疫功能紊乱
2