血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
除非发作时间<48小时、CHARD2评分<1分者， 都应至少抗凝4周（口服华法林），并评价是否 需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时查INR
若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到 华法林发挥作用（INR2-3）
房颤的卒中风险评估
CHADS2 评分系统
• 《2019年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指 南》 • 《2019年胺碘酮抗心律失常应用指南》中国 • 《2019年欧洲心肺复苏理事会复苏指南》 • 《2019年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》
• 《2019年AHA心肺复苏和心血管急救指南》
• 《2019年心房颤动：目前的认识和治疗建议》中国 • 《2019年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》 • 《2019心房颤动抗凝治疗中国专家共识》
血栓栓塞预防
急诊情况下抗凝剂的使用
普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人）
维持量：可从每小时750-1000u开始， 3小时后根据APTT调整，达到60s （50-70s) 低分子量肝素：按体重给予，每12小时皮下注射 一次 那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重 依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重 葵达肝素：每次100IU/kg体重
根据CHA2DS2-VASc评分，指导房颤抗凝治疗
2019 ESC指南
房颤的急诊处理策略
• 目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 • 根据症状，确定室率或节律控制 1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）
ESC2019房颤指南
急性控制心室率的药物方案
• 处理与心律失常有关的问题
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 有血流动力学障碍
-- 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 -- 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律
急性处理的二个重要原则
有无血流动力学障碍
• 无或轻微血流动力学障碍
– 有充分时间进行较为详细的诊断
– 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食 管调搏、电复律
急诊心律失常的处理
华中科技大学 协和医院 陈志坚
急诊心律失常的应对要求
关注诱发因素和心脏病基础 关注血流动力学异常 要求医护人员有应急反应的意识和能力
权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题
遇到急诊心律失常
应回答以下问题
• • • • • 是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？
≥2
适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性） 抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险－效益比 除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服抗凝药物
AHA / ACC / ESC Guidelines. Circulation 2019;114:e257–354
2019年ESC房颤指南，把CHADS2评分系统 升级为 CHA2DS2-VASc评分系统
CHADS2计分 指导抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (1 point)
计分 （记分） 0
药物选择 （建议） 无需治疗或口服阿司匹林
Age ≥75 yrs (1 point)
1

口服抗凝药物或阿司匹林
口服抗凝药物
Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point)
急诊心律失常的处理方案
• 基础疾病和诱因的处理 • 终止心律失常：
-- 有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即 终止心律失常是首要任务 -- 有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标 就是使其终止
• 改善血流动力学状态：
-- 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会
使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况 好转，如快速房颤、房扑
• 钙拮抗剂：
— 维拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分钟可重 复
5－10mg，总量20mg
— 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后
可给5－15mg/小时维持
急性控制心室率的药物方法
不合并心衰、低血压或预激：
注，每5分钟重复，总量15mg（注意 心率、血压变化） — 艾司洛尔 0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50－100ug/kg/min的间距递增维持量， 最大300ug/kg/min
急性处理的二个重要原则
权衡风险与获益
• 对危及生命的心律失常
• 重点考虑对患者的主要获益——维持生命
• 采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止 心律失常的强效药物
• 对相对稳定的心律失常
• 更多考虑风险，药物的安全性
• 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙
国内外指南
目前有关心律失常急诊处理的指南
I类适应症：
--急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β -阻滞剂、非 二氢 吡啶类钙拮抗剂，但低血压和心衰患者应慎用（A） --在心衰和/或低血压合并房颤的患者，推荐静脉使用 洋地 黄和胺碘酮（B）
--在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）
急性控制心室率的药物方法
不合并心衰、低血压或预激：
• 诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？
--- 电解质紊乱？低血钾？ --- 血气和酸碱平衡紊乱？ --- 医源性因素？ (致心律失常的药物，致QT延长的因素等）
病史采集和体检 要点
• 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检， 边抢救边询问 • 病史采集和体检，要突出重点：
• 既往有无心脏病？
• 既往有无类似发作？ • 本次发作的时间？ • 体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、 意识、胸痛、心衰
房颤的急诊处理
2019 ESC指南
房颤的急诊处理策略
• 目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 • 根据症状，确定室率或节律控制 1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）
急诊房颤的血栓栓塞预防
什么患者，需要考虑急诊抗凝？
— 考虑复律（无论电复律还是药物复律） — 使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率 （如胺碘酮） — 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者