腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
镰状韧带左0.5cm超声刀切肝 Endo GIA离断第II、III段肝蒂
Endo GIA离断左肝静脉
腹除
病例三
患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。 肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行 腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左 内叶，肿瘤大小20cm*10cm。 CT示
肿瘤
巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面
贴近肿瘤常止血腹腔困镜难肝切除
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如何减少出血？
精细解剖，减少出血
精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减 少出血，
粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。 肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝
静脉引起出血。
腹腔镜肝切除
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靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术
后复发
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占 位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左 外叶肿瘤。 强化CT示
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左外叶切除
离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带 等， 游离左肝外叶
腹腔镜肝切除
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腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜肝切除
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腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜肝切除
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腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜肝切除
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腹腔镜右半肝切除（手辅助）
病例四
患者，女，35岁，因“查体发现肝血管瘤10余天” 入院，行手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于 第Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，大小约10cm*6cm。 CT示：
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腹腔镜局部肿瘤挖除
病例五
影像学结果：
患者，男，54岁，因“查体 发现肝脏肿瘤1天”入院，行 腹腔镜下局部肿瘤挖除。
腹腔镜肝切除
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腹腔镜局部肿瘤挖除
肝右叶前段的局部肿瘤
切缘距离肿瘤至少1 cm
提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包 膜外分离
腹腔镜肝切除
放置引流管
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术前CT
病例六
其他病例
腹腔镜肝切除
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超声刀断肝要诀
剪、切
浅表肝组织：大块剪切 深层组织：薄层、小块剪切
推、刮
纵向推，横向刮（单极或闭合） 带电操作
挤、夹
带电快速挤夹肝组织，明确有无管道 遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰
腹腔镜肝切除
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出血如何控制？
渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可 纱布暂时填塞
其他病例
腹腔镜肝切除
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腹腔镜肝切除的个人心得
出血的控制是LH成败的关键
多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的
出血的原因
技术和经验
腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当
渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成 视野不清，形成恶性循环
其它：Trocar 选位、暴露、助手等
5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血， 无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血
7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液， 直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或 Hemo-lock夹夹闭
谨记：慢工出细活，清爽即快捷！
腹腔镜肝脏手术
laparoscopic hepatectomy
腹腔镜肝切除学习交流
1
腹腔镜技术的进展
美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切 除术已突破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除 （Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段 的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：①全腹腔镜方式 purelaparoscopy；②手助型方式hand-assisted laparoscopy； ③混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)
腹腔镜肝切除
肝门阻断带
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术后观
Trocar位置
肝门阻断带位置
腹腔镜肝切除
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实例分享
腹腔镜肝切除
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腹腔镜肝囊肿开窗引流
病例一 患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行
腹腔镜囊肿开窗术。
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝切除
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腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁
手术者、第一助手站及第二助手站位 随肿瘤位置及术者习惯选择。
腹腔镜肝切除
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建立气腹
腹腔镜肝切除
6
Trocar位置
三孔法切左外叶
腹腔镜肝切除
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Trocar位置
四孔法切左外叶/左肝
腹腔镜肝切除
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五孔法切右后叶
Trocar位置
肝门阻断
腹腔镜肝切除
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Trocar位置
五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）
腹腔镜肝切除
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腹腔镜右半肝切除（手辅助）
Trocar位置及蓝蝶
腹腔镜肝切除
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腹腔镜右半肝切除（手辅助）
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管/门静脉右支
腹腔镜肝切除
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腹腔镜右半肝切除（手辅助）
游离肝周韧带
显露下腔静脉
超声刀切肝
腹腔镜肝切除
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腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜肝切除
术中所见
病例六
其他病例
腹腔镜肝切除
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术后标本
病例六
其他病例
腹腔镜肝切除
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病例七
其他病例
术前 腹部CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。
腹腔镜肝切除
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Trocker 位置
其他病例
手术视频
腹腔镜肝切除
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术后切口
其他病例
切除标本
腹腔镜肝切除
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术后病理
其他病例
腹腔镜肝切除
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术后CT
肝左外叶/左叶：54例
左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例
肝右叶：43例
右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例
手助右肝（血管瘤）4例
腹腔镜肝切除
4
仪器设备及手术站位
仪器设备位于病人头侧、手术台两侧 ，手术器械位于病人足侧。
肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国 和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。
随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！
腹腔镜肝切除
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腹腔镜技术设备及器械
常用器械 腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人
腹腔镜肝切除
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11-15年度完成的腔镜肝切除手术
囊肿开窗：23例