脏腑经络先后病脉证第一【主要内容】〖概说〗本篇论述脏腑经络先后病脉证，属全书概论性质。

本篇对杂病的病因、病机、诊断、治疗及预防等方面，都举例说明，并作出原则性的提示，在全书中具有纲领性的意义。

本篇篇名含义深刻。

脏腑主持人体的生理功能，经络是运行气血的道路而将人体内外各组织器官联系为一有机整体。

，病邪可由经络传入脏腑，脏腑病变也可反映于经络，二者相互影响，相互传变。

脏腑经络学说是《金匮要略》的理论核心，脏腑经络辨证思维统贯全书。

某脏或某腑及其经络发生病变时，临证当根据其先后缓急，着眼全局，确立相应的治则。

〖整体观念〗①脏腑相关的整体观。

（见第1条）②人与自然整体观。

（见第2条、第8条）〖治未病思想〗①一脏有病，可影响其他脏腑发病，并且有一定的传变规律。

既病防传，故除治疗本脏之外，兼顾未病之脏。

（见第1条）②预防为主，已病早治。

如邪中经络，四肢才觉重滞，未流传脏腑，即医治之。

（见第2条）〖四诊合参〗①望诊：望气色，望目，望呼吸形态。

（见第3条、第5条、第6条）②闻诊：通过闻声而辨别疾病的部位及性质，为仲景诊病之特色。

（见第4条）③问诊：（见第16条）④切诊：（见第7条）〖治病总则〗①虚实异治治则。

（见第1条）②表里同病治则。

（见第14条）③新久同病治则。

（见第15条）④攻其所得治则。

（见第17条）〖病因说〗归纳为“千般疢难，不越三条”。

〖其他〗①疾病分类法及五邪（风、寒、湿、雾、饮食）中人特点。

（见第13条）②“厥阳独行”的含义。

（见第10条）【原文讲解】第1条〖原文〗问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。

酸入肝，焦苦入心，甘入脾。

脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。

故实脾，则肝自愈。

此治肝补脾之要妙也。

肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。

余脏准此。

〖词解〗上工：指高明的医生。

治未病：这里指治未病的脏腑。

实脾：即调补脾脏之意。

四季脾旺：脾主土，土寄旺于四季，故云四季脾旺。

〖释义〗本条从人体脏腑相关的整体观出发，论述杂病的治疗法则。

从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生，相互制约；在病理情况下，相互影响，相互传变。

首先本条含有“既病防传，先治未病之脏”思想。

脏腑病变传变的规律是：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”、“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真脏论》）。

肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。

其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的蔓延。

传变有虚实之分，肝实则传，肝虚则不传；脾虚受传，脾实则不受传。

如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。

反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的治法，就不能收到满意的效果。

其次，指出治病当分虚实，并举肝病为例来说明。

肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是肝虚的治法。

酸入肝，补之以本味；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》：“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。

至于肝实病证，便须泻肝顾脾，上法就不适用。

对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识，主要有两种观点，一种认为是衍文，非仲景原文；一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的，这里的“伤”字，不能作伤害解，而应作制约来理解。

本条最后引用经文，强调杂病虚实异治原则。

虚者补之，补其不足；实者泻之，损其有余。

不能违背经旨，虚证用泻法，实证用补法，反其道而行，肝病如此，其他诸脏以此类推。

〖教学参考〗吴谦《医宗金鉴》：“……上工，良医也。

中工，常医也。

已病，已然之病也。

未病，未然之病也。

假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。

良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实，时旺脾实则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝；若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。

彼常医不晓四时所胜，五脏相传之理，见肝之病，惟泻已病之肝，不知补未病之脾也。

上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚、脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。

使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。

此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要妙也。

然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也。

中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实。

非其义也。

上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。

其余四脏，皆准此法。

伤字，作制字看。

”尤怡《金匮要略心典》：“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。

盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔，则是所全者少，而所伤者反多也。

且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉！细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。

补用酸三句，乃别出肝虚正治之法，观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。

盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传。

故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。

此仲景虚实并举之要旨也。

”第2条〖原文〗夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。

若五脏元真通畅，人即安和。

客气邪风，中人多死。

千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。

以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。

四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能勿犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。

腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

〖词解〗禀：受。

五常：即五行。

风气：这里指自然界的气候。

客气邪风：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常气候。

疢难：即疾病。

导引：《一切经音义》：“凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引；若使别人握搦身体，或摩或捏，即名按摩也。

”吐纳：是调整呼吸的一种养生祛病方法。

膏摩：用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。

勿犯王法：王法即国家法令。

是指不要触犯国家的法令。

服食：即衣服、饮食。

《灵枢·师传篇》“食饮衣服，亦欲适寒温。

”元真：即元气，或真气。

〖释义〗《内经》云：“人禀天地之气生，四时之法成”，“天地合气，名之曰人”。

天布五行，以运万类。

人禀先天之五行而成形，又禀后天五行而生长，故曰人禀五常。

万物生长化收藏，均有赖于自然界气候的正常。

异常的气候则能伤害万物，人体亦不例外。

如“水能浮舟，亦能覆舟”一样。

疾病的发生，取决于正邪两个方面。

如果人体正气充盛，畅通无阻，平素注意摄生，养护正气，所谓“虚邪贼风，避之有时”，“饮食有节，起居有常”，则抗病力强，邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。

所谓“正气存内，邪不可干”。

在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

其次仲景将病因分为三条：一是经络受邪之后，脏腑正气虚弱之人，很快传入脏腑，而为内因；二是肌表受邪之后，因脏腑正气强，邪气仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，而为外因；三是以房室、金刃、虫兽所伤，而另为一因。

本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。

本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同，陈氏以六淫邪气为外因，五脏情志所伤为内因，而以饮食、房室、金刃为不内外因，注意加以区别。

此外，本篇还含有预防为主，已病早治的思想。

邪气传变的途径一般为，由表入里，由浅入深，由脏及腑。

未病之前，要注意摄生预防，既病之后，要及早治疗，防止病邪深入蔓延。

一旦经络中病，在其未传脏腑之前，就要及早治疗。

平素未病之前，四肢才觉重滞，经络气血运行稍有滞碍，元真欠于通畅，即用导引、吐纳等法积极治疗。

还要在房室、饮食、起居等方面，都要加以注意调节，并防备意外灾伤，则病从何而生？〖教学参考〗朱光被《金匮要略正义》：“风为百病之长，故以客气邪风总括致病之源。

以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。

内因外因，即邪之在内在外为言，非内伤外感也。

内虽为中风家主论，然邪之中人，先皮毛，后经络，入脏腑，由浅而深，百病皆然，故曰千般疢难，不越三条，欲人于三条中悟治病之大法也。

”第3条〖原文〗问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。

师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。

又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

〖词解〗苦冷者死：腹中冷，苦痛者死。

水气：水饮内停。

寒：水饮。

目正圆：两目直视不能转动。

劳：指肾精不足虚劳证。

难：指大便难。

〖释义〗本条论述面部望诊在临床上的应用。

鼻为“面王”，内应于脾，故面部望诊首先从鼻开始。

如鼻部出现青色，青是肝色，症又见腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属阳气衰败。

鼻部色现微黑，黑为水色，此属肾水反侮脾土之象，所以主有水气。

色黄是指面色黄，不单纯指鼻部。

鼻部色黄，黄为脾色，多系脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以色黄者胸上有寒，寒指水饮而言。

面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以色白者主亡血。

如亡血之人面色反现微赤，又不在气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象。

目正圆是两眼直视不能转动，此为风邪强盛，五脏之精气亡绝，多见于痉病，证属不治。

但必须指出，本书各篇中所称死或不治，多为表明疾病危笃，并非绝对不治，不可以辞害意。

“色青为痛”以下一段，仍论面部的望诊。

青为血脉凝涩之色，所以主痛。

黑为肾色，劳则肾精不足，其色外露，所以主劳。

风为阳邪，多从火化，火色赤，所以面赤主风。

黄为脾色，若其色鲜明是湿热蕴结，脾气郁滞，多有大便难之症。

面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面目浮肿，所以反见明亮光润之色。

〖教学参考〗吴谦《医宗金鉴》：“气色见于面部，而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。

色者，青、赤、黄、白、黑也；气者，五色之光华也。

气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豚膏，黑如乌羽者生也。

气色相生者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉，以知浅深；察其夭泽，以观成败；察其散博，以知新故；视色上下，以知病处。