xx市中医医院
难免压疮申报表
患者一般资料：
床号：姓名：性别：□男□女年龄：住院号：入院时间：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ
患者状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬眠□营养不良或恶液质□重度水肿□不合作□其他
压疮评分：分
危险部位：
□骶尾部□髋部□髂前上棘□肩胛部□枕部□耳廓□肘部
□膝部□踝部□足跟部□其他
压疮危险因素：（可多选）
□患者因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□浮肿
□低蛋白□恶液质□其它
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况；
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻;□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、皱褶
□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
ห้องสมุดไป่ตู้□其它因素：□护理人员配备不足□其他
申报难免压疮必须符合以下条件：
强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），偏瘫，高位截瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁），白蛋白﹤30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：
申报理由：
符合难免压疮的申报必备条件（），符合可选择条件（）
已采取护理措施（可多选）
□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□按摩受压部位皮肤
□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突处□应用频谱仪照射创面治疗
□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□进行危险因素评估□增加全身营养
□严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录□其他
备注：发生压疮的、压疮治愈后或患者出院时将原件交护理部，复印一份科室保留。2015.6修订
皮肤情况有无告知家属：□是□否
申报科室：报告日期：年月日
报告人：责任护士：
护理部评估：□可避免压疮□不可避免压疮
签名：
护理部意见：
符合难免压疮的申报必备条件（□是□否）符合可选择条件中的第（）条，请务必做好护理。
护理部签名：日期：
压疮转归情况：发生压疮（□是□否），压疮发生的时间，部位，大小，程度
责任护士：护士长：日期：
一、必备条件：强迫体位需要严格限制翻身（是□否□）
造成强迫体位的原因：1、昏迷（是□否□）2、肝功能衰竭（是□否□）3、心力衰竭（是□否□）4、呼吸衰竭（是□否□）5、偏瘫（是□否□）6、高位截瘫（是□否□）7、骨盆骨折（是□否□）8、生命体征不稳定（是□否□）其他：
二、可选择条件
1.高龄（≥70岁）（是□否□）2、清蛋白﹤30g/L（是□否□）3、极度消瘦（是□否□）4、高度水肿（是□否□）5、大小便失禁（是□否□）其他：