产科医疗质量管理和责任目标体系检查标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评
分
一、医疗行政管理（10分）
1、科室管 理
健全质量管理九大本： 病历讨 论记录本、危重病人抢救记录 本、质控记录本、会议记录本、 学习记录本、病人投诉记录 本、危急值登记本、 死亡病历 讨论记录本、差错事故登记 本。
无组织、无记录该项为零。 每月必有：病历讨论记录本、 质控记录本、学习记录本、会 议记录本（其它记录本随时记 录，每少一项扣0.5）。
每月抽查10份病历（5份出院 病历、5份运转病历， 运转病历 为病理产科或术后3天以上， 出院病历为手术病历由主任在 病案室登记本中随机抽取）由 检查小组成员根据汶上县妇幼 保健院病历书写标准赋分，最 后取平均分。
3）疑难病例讨论制度：对诊 断不明的病例，应进行疑难病 例讨论，由副主任医师及以上 职称医师或科主任主持。
4）术前讨论制度：重症、特 殊情况手术及择期手术应进 行术前讨论； 对于疑难、 复杂 病例等可邀请相关科室参与， 应在科主任或副主任医师以 上职称医师主持下进行
5）手术分级制度：病房严格 执行各级医师手术分级制度 管理。
2、熟知与相关部门或上级主 管部门的联系渠道。
对联系渠道不熟悉者酌情扣
分。
0.5
5、服从医
1、按要求参加医院及职能部
对无故不参加者每人次酌情扣
1
疗行为管
理。
门组织的各项会议、 培训、考 核等。
分。
2、服从医疗行政管理及调度。
对无故不服从者每人次酌情扣
分。
1
二、病房医疗质量与持续改进
1、由具备 执业资质 的医师， 按照制 度、程序 与病情评 估结果为 患者提供 规范服务
每月随机抽查医护人员一至两
名，不熟悉相关制度者，酌情
扣分。
2
班与交接班制度， 临床用血审 核制度，医疗技术准入制度， 交接班制度，医患沟通制度， 手术风险评估制度。
3、医务人 员严格遵 守医疗卫 生管理法 律、法规、 规章、诊 疗规范和 常规
医务人员在临床的诊断活动 中能遵循与其执业活动相关 的主要法律、法规、规章、诊 疗规范和常规。尤其是近期颁 布的“九不准”。
发现医护人员在诊疗过程中未 能遵循医疗卫生管理法律、法 规、规章、诊疗护理规范和常 规的，酌情扣分。
1
4、科室工 作人员应 熟知突发 事件应急 预案（医 疗和非医 疗事件） 及医疗救 援任务。
1、熟知各项突发事件应急预 案和医疗救助预案。
随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉相关制度者， 酌情扣分。
0.5
未能落实相应核心制度的，视 其情况发现一条未执行则该项 不得分，对核心制度落实不到 位的，视其情况酌情加分。
3
2）查房制度：入院0.5小时 内应有住院医师查体，48小 时内应有主治医师查房； 住院 医师上、下午各查看一次， 危 重病人随时查看。 主治医师每 天至少查房一次， 副主任以上 职称每周至少查房一次， 副主 任以上职称医师每周至少查 房1—2次。
1、根据病人临床特征，辅助 检查及初始诊疗效果， 确定病 人下一步诊疗路径， 根据专业 特点，尽力达到诊疗流程的标 准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次
序混乱的不得分
0.5
2、执行临床路径的过程中必 须遵循相应医疗原则， 特别是 核心制度必须落实。
1）交接班制度:实行晨交班 制，每日应有值班医师与当班 医师对病区患者进行交接并 有记录。危重病人及当日手术 后应实行床旁交班。
9）死亡病例讨论制度：对死 亡病例，应进行死亡病例讨 论，由副主任医师及以上职称 医师主持。
10）手术风险评估制度， 所有
手术患者均应进行手术风险 评估并有相应记录。
3、严格执 行《病历 书写基本 规范》。
1、严格执行病历的时效性。 应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小 时内完成首次病程记录， 入院 后前3天有病程记录，6小时 内完成抢救记录，24小时内 完成死亡记录，一周内完成死 亡讨论记录。择期手术术前1天内完成术前的各项记录及 相应的辅助检查，24小时内 完成手术记录， 术后连续三天 有病程记录。住院病程满一个 月需进行阶段小结， 小结中必 须有对患者病情的评估。
2
2、规章制 度和岗位 职责的培 训考核
科室工作人员应熟知医疗质 量和医疗安全的核心制度及 各自的岗位职责。内容包括： 首诊负责制，三级医师查房制 度，分级护理制度， 疑难病例 讨论制度，死亡病例讨论制 度，会诊制度， 危重病人抢救 制度，手术分级制度， 术前讨 论制度，处方管理制度， 查对 制度，病历书写基本规范与管 理制度，转科、转院制度，值
1、病区执行三级医师负责制
度
未执行三级医师负责制度不得
分
0.5
2、普通患者入院后由当班医 师和护士接诊，并根据病人病 情确定初步诊疗和护理计 划，，并在2小时内执行。对 所有病人有病情评估、有记 录。
未在规定时间内执行的酌情扣
分
0.5
3、危重病人入院后由当班医 师和护士立即进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场 处置病人，确定初步诊疗方 案，并立即执行
2、危重病人应及时抢救，上 级医师应谁叫随到， 随时记录 病情变化。急症手术应请示主 治以上医师后，确定治疗方 案，方可执行。
3、科内有特殊病人或在72h内不能确诊的患者， 科内应进 行病历讨论确定治疗方案并 加以实施。
得分
科内无病历讨论扣3分
2、应用临 床实践指 南和临床 诊疗工 作；应用 临床路径 使诊疗流 程标准化
6）会诊制度：急诊会诊随请 随到，应在10分钟内到达现 场，普通会诊应在48小时内 完成；会诊科室应安排主治以 上职称医师会诊
7）转科、转院制度：需转科 患者，应有转入转出记录； 转 入科室应按新入院患者标准 进行处置；精神类疾病或特定 传染病需转外院治疗患者， 需 经医务科同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握 输血指征，成分输血达到卫生 部要求；输血前患者应签署用 血知情同意书， 并进行输血前 检查；血袋必须及时回收； 输 血应有记录。
未按规定及时进行处置的视其 情况酌情扣分。
0.5
2、由上级 医师负责 评价与核 准住院诊
1、普通病人应48h内主治医 师查看病人评估治疗方案，72h内有副主任医师评估病情及治疗方案。
未按规定执行的不得分 未随时对病情变化进行记录的 酌情扣分 急症手术未请示上级医师的不
2
疗计划、 方案的适 应性，Fra bibliotek 记入病 历。