二、如何合理选择癌痛治疗药物？
癌痛治疗方法

病因（抗肿瘤治疗）

药物止痛 非药物治疗
WHO三阶梯 止痛原则

WHO三阶梯止痛治疗原则

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WHO三阶梯止痛治疗原则

1 口服给药 2 按时给药


3 按阶梯给药
4 个体化给药 5 注意具体细节


三阶梯药物
第一阶梯药物

非甾体类消炎药
•芬必得 •西乐葆
NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：
年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使 用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使 用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时， 可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”
0 0% 0 0% 49 5.3% 10 4% 59 3.5%
与癌症无关
2 11.1% 68 14.3% 77 8.3% 23 9% 170 10.2%
不清楚
4 22.2% 0 0% 22 2.4% 8 3% 34 2%
Chua (1999) Garcia (2010) Grond (1996) Grond (1999) 共计
抗瘤治疗2
表. 记录的神经病理性癌痛的病因
研究 患者 例数
18 477 925 254 1674
神经痛的主要发生原因 癌症
7 38.9% 252 52.8% 629 68% 183 72% 1071 64%
癌症治疗
5 27.8% 157 32.9% 148 16% 30 12% 340 20.3%
与癌症相关



——疼痛是一种主观感受
——患者主诉是唯一评判标准 (International Association for the Study of Pain ,IASP)1994
癌痛

肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：
•肿瘤相关性疼痛——癌痛； •肿瘤治疗相关性疼痛； •非肿瘤相关性疼痛
癌痛的特点
发生率高 往往持续性 爆发痛：中重度疼痛 内脏性疼痛 神经病理疼痛

氨酚羟考酮
•325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮 •按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：6片
氨酚羟考酮说明书

【药品名称】 通用名：氨酚羟考酮片 商品名：泰勒宁片 英文名：Oxycodone & Acetaminophen Tablets 汉语拼音：Anfen Qiangkaotong Pian 【性状】：本品为白色圆形片剂，一面中间有划痕，一面有“512”标记 【适应症】适用于各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛。 【用法用量】 泰勒宁片口服药，成人常规剂量为每6小时服用1片，可根据疼痛程度调整。 对于重度疼痛的病人或某些对麻醉类止痛药产生耐受性的病人可超过推荐剂量 服用。 【不良反应】 最常见的不良反应包括轻微头痛，头晕、嗜睡、恶心、呕吐，运动时加重， 休息时减轻。偶见精神亢奋、烦躁不安、便秘，皮疹和皮肤瘙痒。大剂量应用 时，会产生与吗啡类似的不良反应，包括呼吸抑制等。 【规格】 盐酸羟考酮5mg对乙酰氨基酚325mg
心血管毒性高危人群：
在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告； 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上 的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况； 严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损 害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、 减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害 的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、 呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示
64%
包含了处于所有疾病阶段 的患者的研究
疼痛患病率 95%CI：43%~63%
53%
爆发痛——中重度疼痛
• 爆发痛是癌症患者常常面临的问题 • 文献数据显示，40~80%存活的癌症患者会出现爆发痛1
一项纳入欧洲13个国家1000例癌痛患者的调查研究显示：
96%的爆发痛为 中重度疼痛2
对各种日常活动均有影响2


氨酚羟考酮说明书:

【药物过量】 对乙酰氨基酚过量时最严重的不良反应是肝坏死， 偶有肾坏死，低血糖昏迷和血小板减少症。产生肝毒性 的早期症状出现在48-72小时内，包括恶心、呕吐、出 汗、身体不适。一旦出现症状立即洗胃。患者的预后与 剂量无明显的相关性。如果怀疑病人为对乙酰氨基酚过 量，应在4小时内进行血液学检查，如及时应用解毒剂 N-乙酰半胱氨酸治疗，肝功能可在24小时内恢复正常， 不会残留肝功能损害。羟考酮服用过量最严重的不良反 应是呼吸抑制、呼吸暂停、循环衰竭甚至死亡，严重时 出现幻觉、昏迷、骨骼肌无力、震颤，偶有心动过缓和 低血压。应及时给予静脉滴注盐酸纳洛酮（成人常规剂 量0.4mg～2mg），同时进行呼吸复苏。应随时对病人 进行监护，必要时持续给予拮抗剂直至呼吸复苏。未出 现临床意义上的呼吸及循环抑制时，不必使用拮抗剂， 可采用吸氧，输液，血管加压素及其他治疗方法。对于 未吸收的药物可采用洗胃的方法。

癌痛发生率高
一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算 包含了行根治疗法后的患 者的研究
疼痛患病率
33%
95%CI：21%~46%
疼痛患病率 95%CI：44%~73%
包含了正处于癌症治疗中 患者的研究
59%
包含了以进展性/转移性/末 期疾病为特征患者的研究
疼痛患病率 95%CI：58%~69%

（10%-50%）2倍；是吗啡等效镇痛
——慎用第一阶梯药物
•曲马多（奇曼丁） •可待因
弱化第二阶梯用药
剂量转化表中删除曲马多的换算率
可待因本身无镇痛作用，发挥作用 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和 5-HT再摄取抑制作用，用于轻 中度疼痛。 需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸； 对于肝肾功正常的成人，推荐的日限制剂量： 400mg/ 天（100mg q6h） 10-30% 的人群不进行此代谢，可待因 对于肝肾功不良或75岁以上老年人，应降低剂量 无法发挥作用；对于这类人群应避免 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。
使用可待因。
第二阶梯药物

——弱化传统第二阶梯药物（弱阿片类药 物）：
•曲马多（奇曼丁） •可待因

低剂量强阿片类药物新定义为第二阶梯药 物：
•羟考酮≤20mg （奥施康定10mg q12h） •吗啡≤30mg （美施康定10mg q12h）
强阿片类药物地位前移
第一二阶梯复合制剂

氨酚可待因
•500mg对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因 •按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：4片
非阿片类镇痛药——对乙酰氨基酚
进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患 者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂 量（备注：既往为4g/天；中国卫生部诊疗规范为2g/天） 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用（备注：氨酚羟考 酮、氨酚可待因）
第一二阶梯药物小结

毒性大 止痛作用轻

不宜长期应用 轻度疼痛：可短期应用第一阶梯药物
中度疼痛推荐应用低剂量强阿片类药物：奥施 康定/美施康定 10mg q12h


第三阶梯药物

重度疼痛 无日限制剂量——“上不封顶” 强阿片类药物
•盐酸羟考酮缓释片（奥施康定10mg 40mg） •硫酸吗啡缓释片（美施康定10mg 30mg） •盐酸吗啡注射液 10mg •芬太尼透皮贴剂（多瑞吉 8.4mg）
See the FDA website
NSAIDs镇痛剂量的天花板效应

非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物

药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 舒林酸 非诺洛芬
剂量
500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h 400-500mg/6h 25-100mg/6h 150-200mg/12h 200-400g/4-6h
15.8%
7.2%
76.8%
94.9%
97.1%
1. Liguori S, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14(3):185-90. 2. 邵月娟等. 中国肿瘤临床. 2010;41:989-92.
神经病理痛发生率高
• 据统计19%~39%癌症患者混合有神经病理性癌痛1，发生原因主要与肿瘤直接 侵犯压迫神经有关，也有一部分与肿瘤放化疗或手术相关（如下表） • 神经病理痛是顽固性癌痛控制不佳的主要原因之一，严重影响患者生活质量和

主要不良反应：恶心、便秘
第三阶梯药物

首选：盐酸羟考酮缓释片q12h
•（奥施康定10mg 40mg ）

更经济：硫酸吗啡缓释片q12h
•（美施康定10mg 30mg ）

不能口服首选：芬太尼透皮贴剂 q72h
•（多瑞吉 8.4mg）
三、为什么首选奥施康定？
盐酸羟考酮缓释片药理特点回顾