估 水肿液外渗、软组织坏死形成压疮。
（3）实验室及其他检查：有无低蛋白血
症及电解质紊乱。
常见护理诊断
（1）体液过多 与钠、水潴留、低蛋白血症有关。 （2）有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环
改变、强迫体位或躯体活动受限有关。
3.护理措施及依据
(1)体液过多 1)休息与体位 2)饮食护理：低盐、高蛋白、易消化饮食，限制 钠盐，适当限制液体摄入量。 3)病情监测：定期测体重，必要时记录24h液体 出入量。 4)用药护理：观察利尿剂的疗效及副作用。
特点： 睡眠发作而被迫坐起， 咳嗽、咯粉红色泡沫痰、 喘息、奔马律、肺部湿罗音。
急性左心衰
心源性呼吸困难
类 3. 端坐呼吸： 型 Orthopnea
特点：
仰卧时发生或加剧， 坐位减轻。
心衰心源性呼吸困难Fra bibliotek护 理
（1）病史：询问有无心血管疾病病史。 了解呼吸困难发生与发展的特点，引起
评 呼吸困难的体力活动类型，睡眠情况，
凹陷性水肿
心源性水肿
（1）病史 既往有心脏疾病病史。了解水
护 肿出现的部位、时间、程度、发展速度，
理 评
水肿与饮食、体位及活动的关系。询问
估 病人的饮水量及摄盐量等。治疗方法及
效果。
心源性水肿
（2）身体评估 体检水肿程度、范围、颈
护 静脉充盈，还应注意有无胸水征、腹水
理 评
征。水肿部位长期受压易致皮肤溃烂、
四、心源性晕厥
1.定义：由于心排血量突然骤减、中 断引起一过性脑缺血、缺氧，所致的 短暂意识丧失。
• 伴发房室传导阻滞的心源性晕厥又称 阿-斯综合征
2.表现形式 劳力性呼吸困难：最早出现，最轻的 一种。 夜间阵发性呼吸困难：“心源性哮喘” 端坐呼吸 急性肺水肿
心源性呼吸困难
类 1. 劳力性呼吸困难：
型 exertional dyspnea
特点： 活动时出现或加重， 休息后减轻或缓解。
心功能不全早期
心源性呼吸困难 类 2. 夜间阵发性呼吸困难： 型 nocturnal paroxysmal dyspnea
根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循 序渐进增加活动量。活动中出现明显疲乏、心前 区不适、呼吸困难、面色苍白时，应停止活动， 就地休息 3）出院指导
二、心源性水肿
• 由于心功能不全引起体循环静脉淤血致 使机体组织间隙有过多液体积聚。
心源性水肿
主要是右心衰竭引起，也可见于渗出性
发 心包炎或缩窄性心包炎。
估 何种方法可使呼吸困难减轻。是否有咳
嗽、咳痰、乏力等伴随症状。
心源性呼吸困难
（2）身体评估：注意病人的脉搏、血压，呼
护
吸频率、节律及深度的改变，意识状况， 面容与表情，体位，皮肤粘膜有无水肿、
理 发绀，颈静脉充盈程度等。两侧肺底是否
评 可闻及湿啰音或哮鸣音。有无心率、心律、
估 心音的改变。
（3）实验室及其他检查：SaO2，血气分析， X线等。
生 机
导致水肿的原因是由于有效循环血量减
制 少，肾血流量降低，继发醛固酮增多引起的
钠和水的潴留。此外，水钠潴留和静脉淤血
致使毛细血管压升高，组织液回吸收减少而
发生水肿。
心源性水肿
水
水肿从下垂部位开始，以脚踝内侧，
肿 胫前部明显，呈凹陷性，逐渐延及全身， 特
点 发展缓慢，久病卧床者出现背骶部及会
阴部水肿。重者出现胸水、腹水。
第三章 循环系统疾病 病人的护理
概述: 循环系统的结构功能
心脏在体表的投视
T5-8椎体前方、 胸骨体2-6肋软骨后方、 膈肌上方， 大血管下方、 2/3偏左、 1/3偏右
心脏的大体形态
• 圆锥形 • 偏、斜、旋
心脏的内部构成
• 房、室 • 瓣膜
与心脏相连的大血管
大、小循环
(2)有皮肤完整性受损的危险
1)保护皮肤：清洁皮肤，避免受伤，防止压疮 及烫伤，衣被要柔软、平整、干燥。 2)观察皮肤情况 3)发生压疮，按压疮进行护理。
三、心悸 1.定义：是指病人自觉心脏跳动 的不适感或心慌感。 • 心率加快时，感心脏跳动不适 • 心率缓慢时，感心跳搏动有力
2.原因：心律失常 （1）生理性： • 剧烈运动、情绪激动等 • 刺激性饮食 • 药物：肾上腺素类、阿托品、氨茶碱 （2）病理性 • 心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全 • 甲亢、高热、贫血
1．血液检查 2．心电图检查 3．动态心电图 4．心电图运动试验 5．超声心动图 6．选择性心血管造影术 7．气囊漂浮导管检查术 8．经食管电生理检查
第一节 常见症状体征的护理
一、心源性呼吸困难 1.概念：是病人主观感觉空气不足、呼吸费力，
客观上出现呼吸频率、节律和深浅度异常，严 重者出现口唇发绀、张口呼吸、鼻翼煽动、端 坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。 • 最常见的病因是左心衰竭和（或）右心衰竭。 • 常见于高血压病、冠心病、肺心病、风心病、 心肌病等
3.护理评估： • 病史：心脏病和内分泌、贫血病史，诱发因素。
发作频率、性质、持续时间和程度，有无心前 区疼痛、出冷汗、极度乏力、意识丧失等伴随 症状
• 身体评估：发作时脉搏、心律、呼吸、血压的 变化，心悸对其日常生活及自理能力的影响
• 辅助检查：心电图、动态心电图
4.护理诊断 焦虑：与心悸发作时心前区不适有关 5.护理措施 • 严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化； • 休息、情绪稳定 • 避免摄入剌激性食物、饮料、限制烟酒； • 消除焦虑情绪；介绍相关知识 • 遵医嘱给予病人药物治疗 • 心理-社会支持
心脏的营养血管
二、循环系统疾病的诊断
1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断
三、护理评估
（一）病史 1．患病及治疗经过 2．心理社会资料 3．生活史及家族史
（二）身体评估 1．生命体征 2．一般状态 3．胸部检查 4．心脏检查 5．腹部检查 6．周围血管检查
（三）实验室及其他检查
3.常见护理诊断
（1）活动无耐力 与组织供氧不足有关。 （2）气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺
部感染有关。
4.护理措施
（1）气体交换受损 1)休息与体位 2)给氧 3)密切观察病情变化 4)遵医嘱用药 静脉输液时严格控制滴速，通常是20-30滴/分， 防止诱发急性肺水肿。
（2）活动无耐力
1）协助日常生活：协助和指导病人生活自理 2）活动训练