病理学第八章泌尿系统疾病
一 、病因及发病机制
免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原,复合 物沉积部位取决:大小 电荷
2 原位免疫复合物形成 GBM结构改变 GBM交叉反应 (线性荧光)
Heymann肾炎 GBM抗原植入 (颗粒状荧光)
3. 抗肾小球细胞抗体 4. 细胞免疫 (后两者无免疫复合物)
• 病理变化: • 肉眼:肾脏肿胀,色苍白,切面肾皮质 内出现黄白色的条纹。 • 光镜: • 1. 肾小球基本正常。 • 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴,因 其对脂蛋白重吸收引起。
•电镜:肾小球内无致密物沉积,脏层上皮细 胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗 后可恢复正常。
• 临床病理联系: • 儿童肾病综合症—— 高度选择性蛋白尿, 蛋白尿的成分主要是 小分子的白蛋白。 • 高脂血症、 • 高度水肿、 • 低蛋白血症。
•临床病理联系:多为肾病综合征,少数表现为蛋白 尿。是儿童肾病综合征常见的原因。
•与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特 点:出现血尿和高血压的比例较高,常出现肾小球滤 过率降低;蛋白尿常为非选择性;对皮质类固醇治疗 不敏感;免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和 C3的沉积。 •结局:多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好,成 人较差。
第八章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System
商丘医学高等专科学校病理教研室 程 亚
•解剖生理:泌尿系统由肾、输尿管、膀 胱 和尿道组成。
肾冠状切面
1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。
肾小球
3.滤过膜: 内皮细胞 基底膜 脏层上皮
• 电镜: • 上皮细胞肿胀,足 突消失,上皮下有 大量电子致密物沉 积。 • 免 疫 荧 光 : GBM 内有 IgG和补体沉 积,为典型的颗粒 状荧光。
• 临床病理联系: • 肾病综合症:由于GBM损伤严重,通透 性明显增高,小分子和大分子蛋白均可 滤过,表现为非选择性蛋白尿。 • 结局: • 少数预后较好,多数病变缓慢进展, • 最后演变成硬化性肾小球肾炎。
损伤机制
补体激活后产生C5a等趋化因子,引起中 性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧 自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾 小球基底膜降解,氧自由基引起细胞损伤, 花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。 • 补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生 主要由补体替代途径的激活引起,可不伴免 疫复合物沉积。
• 4.膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis) • 又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变 特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和 系膜基质增多。本病可以原发,也可以继发。 原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。 • 发病机制:I型通常由循环免疫复合物沉积引 起,并有补体参与。II型常出现补体替代途 径的激活,50%-60%患者血清C3明显降低, 血清中可有C3肾炎因子。
• 镜下:肾小球 肾小管
间质
• 临床病理联系:急性肾炎综合症 • 少尿、蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。 • • • • 结局: (1)多数痊愈; (2)少数转为慢性; (3)极少数转为新月体性肾炎。
• (二)快速进行性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis) • 又 称 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 ( crescentic glomerulonephritis, CrGN) 病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生, 新月体形成。
4.无症状性血尿或蛋白尿(asymptomatic hematuria or proteinuria) 持续或复发性肉眼或镜下血尿,或 轻度蛋白尿,或两者兼有。 5.慢性肾炎综合征 (chronic nephritic syndrome) 终末阶段:多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症(azotemia):肾小球病变使肾小球滤过 率下降,引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高,此类 生化改变称为氮质血症。 尿毒症( uremia):发生于急性或慢性肾功能衰 竭晚期,除氮质血症外,还有一系列自体中毒的症 状和体征。
5.肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔 内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝 聚形成的管型。肾间质可发生出血、 水肿,并有少量炎细胞浸润。肾小球 发生玻璃样变或硬化时,肾小管可萎 缩、消失。间质可纤维化。
三、临床表现
• 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征,包 括尿量的改变(少尿、无尿、多尿或夜尿)、 尿性状的改变(血尿、蛋白尿和管型尿)、 水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型: 1.急性肾炎综合征(acute nephritic syndrome) 起病急,常表现为明显的血尿、轻至中度蛋 白尿,常有水肿和高血压。严重者出现蛋质 血症。
• 病理变化: 光镜下I型和II型病变相似。肾小球 体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞,有的病 例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细 胞增生和系膜基质增多,血管球小叶分隔增宽, 呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和 PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。
• 电镜:I型内皮细胞下出现电子致密沉积 物。 II型基膜致密层内有大量块状高电 子密度的沉积物呈带状沉积。 • 免疫荧光:I型可见C3颗粒状沉积,并可 出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。 II型显示C3沉积,通常无IgG、C1q和C4。 • 临床病理联系:主要发生于儿童和青年, 多表现为肾病综合征,也可出现血尿或 蛋白尿。 • 结局:预后差。II型较I型预后差。
2. 快速进行性肾炎综合征 (rapidly progressive nephritic syndrome) 起病急,进展快。出现水肿、血尿、蛋白 尿改变后,迅速发生少尿或无尿,伴氮质 血症,并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征(nephrotic syndrome) 三高一低:(1)大量蛋白尿,3.5g/d; (2)明显水肿;(3)低蛋白血症;(4) 高脂血症和脂尿。
• 2. 微小病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) • 又称脂性肾病。多见于2~6岁儿童,病变特 点:弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本 正常,肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 • 发病机制: • 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生 的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细 胞,导致足突消失和蛋白尿形成。 nephrin 基因的突变可引起具有微小病变性 改变的先天性肾病综合征。
• 病因与发病机制: • 病原微生物感染为引发疾病的主要因 素。最常见的病原体为A族B型溶血性 链球菌中的致肾炎菌株(12、4和1 型)。肾炎通常在感染1-4周后发生, 此间隔期与抗体形成时间相符。急性 增生性肾炎由免疫复合物引起,但确 切抗原成分尚未阐明。
病理变化
肉眼: 大红肾或蚤咬肾。
• 电镜: • 基底膜和脏层上 皮细胞之间有驼 峰状致密物沉积。 • 免疫荧光: • 颗粒状。
1.膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis) • 又称膜性肾病。多见于30-50岁,病变特征为 上皮下电子致密沉积物沉积,引起弥漫性毛细 血管壁增厚。 • 发病机制:多认为由抗体与内源性或植入的 肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体与肾 小球上皮细胞膜抗原反应,在上皮细胞与基底 膜之间形成免疫复合物。
• 病理变化 • 肉眼:“大白肾” • 双侧肾脏对称性肿 大,色苍白。 • 光镜: • 早期肾小球基本正 常,以后基底膜弥 漫性增厚 。
• 银染色: • 1.早期基底膜外侧有很 多黑色钉突伸向沉积物 内。 • 2. 钉突增大、融合,沉 积物被包埋在GBM内, 使其增厚,沉积物逐渐 被溶解,形成“虫蚀状” 空隙。空隙渐被基膜样 物质充填。
系膜增生性肾小球肾炎
• (四)IgA肾病(IgA nephropathy) • Berger于1968年最先描述,又称Berger病。本 病是反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。 • 发病机制:未阐明。许多证据表明,本病与 IgA的产生与清除异常有关。 • 病理变化:组织学改变差异很大。最常见系膜 增生性改变;也可表现为局灶性节段性增生或 硬化性改变;偶可有新月体形成。诊断 IgA肾 病的必要依据:免疫荧光检查显示系膜区有 IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积,常伴C3 和备解素,也可有少量IgG和IgM。
二、基本病理变化
1.肾小球细胞增多(hypercellularity)肾小 球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生, 伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞 浸润,肾小球体积增大。 2. 基底膜增厚和系膜基质增多 IC沉积 基底 膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换 率降低,可导致血管袢或血管球硬化。
3.炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出, 毛细血管壁可发生纤维素样坏死,并可 伴血栓形成。 4. 玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增 多的系膜基质致玻璃样变。
四、肾小球肾炎的病理类型 • 弥漫性累及肾小球(50%)以上;局灶性累 及(50%以下);球性:全部或大部分毛细血 管袢;节段性:部分毛细血管袢(不超过肾小 球切面的50%)。 • (一)急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis • 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主, 以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见,常发 生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临床主 要表现为急性肾炎综合征。
• 分类、病因和发病机制 免疫学和病理学CrGN可分为以下三型: • I型:抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线 性沉积,Goodpasture syndrome • II型:为免疫复合物性肾炎,我国较常见。 免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 • III型:免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均 不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗 体复合物。