高处作业许可证高处作业许可证
编号：
施工单位
生产单位
作业地点
作业人员
作业内容及原因
有效期限
从年月日时至年月日时主要安全措施
￡作业人员身体条件符合要求￡作业人员携带工具袋
￡垂直分层作业中间有隔离
￡作业人员着装符合工作要求￡围栏、警戒线、夜间警示灯￡梯子或绳梯符合安全要求
￡作业人员配戴安全带￡作业点照明充足
￡在非承重物上作业时搭设承重板
￡30米以上作业配备通讯工具￡员工进行了充分的培训
￡员工清楚坠落风险
￡其它措施
￡
￡
防坠落设备检查
锚固点：
垂直救生索：水平救生索：
￡锚固点适当￡独立于工作面￡强度﹥2.25吨
￡不用来作平衡￡专业人员设计￡用索人员数量
￡支撑﹥2.25吨￡锚固点充足￡无刃口接触￡侧向摆动防护
￡专门的锚固点￡有初始松弛度
￡高于肩部
￡首次上下保护￡连接/断开保护￡
￡无磨损
￡钢制滑扣件
坠落阻止器：系索：
弹性救生索：
￡与救生索匹配￡有自锁装置
￡不超过1.8米￡机械钩锁￡培训已完成￡高于头部
￡在可用状态￡安装方向正确￡可手动调节
￡是双重系索￡维护检查计划￡
￡有操纵杆￡定期检查￡有缓冲装置￡
￡末端正确绞接￡
钩锁：
全身式安全带：其它事项
￡双锁式钩锁
￡受压/磨损/变形/弹性检查￡连接部件齐全
￡完成使用培训
￡坠落净空
￡有救援方案
￡制造商认可的方式连接
￡
￡定期检查
￡承载连接不用尼龙￡坠落摆动隐患消除
批准
本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。

施工负责人签字：
日期：年月日
本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。

批准人签字：
日期：年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。

监护人：
日期：年月日
关闭
作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。

施工单位负责人：
日期：年月日
批准人：
日期：年月日
取消
因以下原因，此许可证取消：取消人：
日期：年月日。