咸菜类
大头菜（酱）
酱黄瓜
榨菜
萝卜干
140
其他
饮料类
茶水
1杯250ml（茶5g）
可乐
1杯250ml
果汁
1杯250ml
其他
145
三．疾病调查
1.发现病情多久了：2病情发展情况：肿瘤早期肿瘤中期肿瘤晚期
3.体重是否减轻：是否减轻多少：kg4.食欲是否减退：是否
5.是否贫血：是否6.是否坚持体力活动：是否
7.是否抽烟:：是否；是否在吸烟环境生活：是否8.是否饮酒：是否；_____次/周，______ml次，_____酒.
纯肉食物自定
牛羊肉
猪排骨
猪肝、猪血
鸡鸭鹅及内脏
鸽子及内脏
其他
水产类
淡水鱼
泥鳅
黄鳝（鳝鱼）
虾、蟹
其他
水果类
橙
1个200g
西瓜
菠萝
苹果
1个200g
桂圆
梨
1个200g
60
葡萄
香蕉
其他
干坚果及种子类
果脯
葡萄干
枣（干）
核桃
花生、花生米
板栗
杏仁
松子
柿饼
南瓜子
葵花子
菌藻类
金针菇（智力菇）
该两类食物以生重计算。一盘（一份）熟菜=100g生重
其他
零食
巧克力
饼干（膨化食品）
糖果
土豆片
1袋??
牛肉干
20
山楂果丹皮
其他
奶类
鲜奶（0g
豆奶
1杯250ml
奶油
酸奶
1瓶250ml
蛋类
鹌鹑蛋
1个10g
鸡蛋
1个60g
鸭蛋\咸鸭蛋
1个70g
皮蛋
1个70g
其他
酒类
白酒
两
30
红酒
两
啤酒
1杯100ml
其他
肉类及制品
猪肉
1份荤菜含肉100g
9.合并症
（1是否有高血压：是否________ mm/Hg是否服药是否在饮食调理
（2是否有高血脂：是否TCmmol/LTG ______-mmol/L是否服药，
是否在饮食调理
（3有否有糖尿病:是否mmol/是否服药，是否在饮食调理。
香菇
冬菇
紫菜
90
海带
黑木耳
蔬菜类
菠菜
菜花
大白菜
生菜
青蒜（大蒜）
苋菜
莴苣笋（莴苣）
小白菜
100
油菜
韭菜
芫荽（香菜）
芹菜（茎）
圆白菜
蒜苗（蒜台）
豆苗
马铃薯
藕（莲藕）
菜苔
冬瓜
佛手瓜
黄瓜（胡瓜）
120
南瓜
丝瓜
西葫芦
番茄（西红柿）
辣椒（尖、青）
茄子
豆角
毛豆、豌豆
胡萝卜
白萝卜
其他
杂类
粉丝粉条、凉粉
蜂蜜
黑芝麻
其他
肿瘤病人食物频数调查问卷
姓名：身高：体重：年龄：
食物
编码
分类
食物名称
单位分量
进食次数(只选一项)
平均每次进食量
每天
每周
每月
不吃
主食
大米饭
1大标准碗3两
1小标准碗2两
糯米饭
米粥
包子、馒头
1个2两
芝麻糊
1小包？？
燕麦片
1次50g
其他
干
豆类
及
制品
黄豆
10
豆腐、豆花
豆浆
1杯250ml
豆腐皮、豆腐干
绿豆、豌豆等