（五）心-肺运动试验
内科学（第9版）
四、诊断和鉴别诊断
（一）诊断
病因学诊断 心功能评价 预后评价
（二）鉴别诊断
内科学（第9版）
鉴别诊断
内科学（第9版）
五、治疗
治疗目标
防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率与住院率
治疗原则
综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
2.6分钟步行试验
＜150m
重度心衰
150～450m 中度心衰
＞450m
轻度心衰
内科学（第9版）
三、辅助检查
（一）实验室检查
（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠
2.RAAS抑制剂
ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂
延缓重塑
肾素抑制剂
改善预后
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
3.β受体拮抗剂
RAAS抑制剂作用机制
内科学（第9版）
4.正性肌力药
（1）洋地黄类药物： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用 抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用 作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭
内科学（第9版）
（三）血管活性药物
1.血管扩张剂 （1）硝普钠 （2）硝酸酯类 （3）α受体拮抗剂 （4）人重组脑钠肽（rhBNP） 2.正性肌力药物 （1）β受体兴奋剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂 （3）左西孟旦 3.血管收缩剂
内科学（第9版）
（四）非药物治疗
机械辅助治疗 机械通气 主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation，IABP） 体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 可植入式电动左心室辅助泵 Impella 连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）
ICD） 左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD） 心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法
内科学（第9版）
（四）HFpEF的治疗
积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压 β受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 尽量维持窦性心律 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物
内科学（第9版）
辅助检查 BNP/NT-proBNP检测 胸部X线片：
早期间质水肿：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小 叶间隔增厚
肺水肿：蝶形肺门 严重肺水肿：弥漫满肺的大片阴影
内科学（第9版）
三、诊断和鉴别诊断
鉴别诊断： 支气管哮喘，其他原因所致的休克 BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力
（4）少尿及肾功能损害症状
2.体征
（1）肺部湿性啰音
（2）心脏体征
基础心脏病的固有体征
心脏扩大
相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进
舒张期奔马律
内科学（第9版）
（二）右心衰竭 体循环淤血 1.症状 （1）消化道症状 ：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 （2）劳力性呼吸困难 2.体征 （1）水肿：低垂部位对称性凹陷性水肿、胸腔积液 （2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性 （3）肝脏肿大 （4）心脏体征
（一）基本病因
1.心肌损害
（1）原发性心肌损害 缺血：冠心病 心肌炎和心肌病
（2）继发性心肌损害 甲状腺功能亢进心肌病、心肌 淀粉样变性
2.心脏负荷过重
（1）压力负荷（后负荷）过重 （2）容量负荷（前负荷）过重
⑶心室前负荷不足
内科学（第9版）
（二）诱因
1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见 3.血容量增加 4.过度体力消耗或情绪激动 5.治疗不当 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病
第一节
心力衰竭
第一节 心力衰竭总论 第二节 慢性心力衰竭 第三节 急性心力衰竭
内科学（第9版）
第一节 心力衰竭总论
心力衰竭的定义
心力衰竭（heart failure，HF） 心室功能受损 不能满足组织代谢需要 淤血，灌注不足 呼吸困难、体力活动受限、体 液潴留
内科学（第9版）
衰竭
内科学（第9版）
四、治疗
（一）基本处理
1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂 2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP） 3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护
内科学（第9版）
（二）药物治疗
1.镇静：吗啡 2.快速利尿：呋塞米 3.氨茶碱：解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周 血管 4.洋地黄类药物：适用于快室率心房颤动并心室扩大、 左心室收缩功能不全者
1.利钠肽 2.肌钙蛋白 3.常规检验
（二）心电图
无特异性表现，可辅助鉴别病因
（三）影像学检查
1.超声心动图：最主要
内科学（第9版）
2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血 3.心脏磁共振（CMR） 4.冠状动脉造影 5.放射性核素检查
（四）有创性血流动力学检查
Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP） PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理
内科学（第9版）
HFpEF的治疗
第三节 急性第三节心力衰竭
内科学（第9版）
一、定义及类型
定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性失代偿
Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度
Killip分级
临床程度分级
Ⅰ级 无心力衰竭的临床症状与体征
内科学（第9版）
三、心力衰竭的病理生理
（一）Frank-Starling机制 （二）神经体液机制
1.交感神经兴奋性增强 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 （RAAS） 3.其它体液因子
（三）心室重塑
心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制
内科学（第9版）
心力衰竭时RAAS激活示意图
左心室功能曲线
一、心力衰竭的类型
（一）按解剖结构分
左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
（二）按发病速度分
急性心力衰竭 慢性心力衰竭
内科学（第9版）
（三）按射血分数
射血分数降低性心衰（HFrEF）＜40% 射血分数保留性心衰（HFpEF）≥50% 中间范围射血分数心衰（HFmrEF）40%－50%
内科学（第9版）
二、心力衰竭的病因
第二节 慢性第二心节 力衰竭
内科学（第9版）
（一）左心衰竭
一、流行病学及临床表现
1.症状
肺循环淤血：
（1）呼吸困难
①劳力性呼吸困难
②端坐呼吸
③夜间阵发性呼吸困难
④急性肺水肿
（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血
内科学（第9版）
心排血量降低，器官、组织灌注不足：
（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌
• 皮肤湿冷，肺部啰音 • 心源性休克或前兆
内科学（第9版）
二、临床表现
症状 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 咳嗽，咳粉红色泡沫状痰
体征 两肺满布湿性啰音和哮鸣音 心率快 心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进 舒张早期第三心音奔马律
内科学（第9版）
二、分期与分级
（一）心力衰竭分期
A期：前心衰阶段 B期：前临床心衰阶段 C期：临床心衰阶段 D期：难治性终末期心衰阶段
仅有心衰高危因素 出现结构改变，无临床症状 出现临床症状 内科治疗后休息时仍有症状
内科学（第9版）
（二）心力衰竭分级
1.NYHA心功能分级
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状
内科学（第9版）
洋地黄中毒： 临床表现：
胃肠道以及神经系统症状 各类心律失常
室性期前收缩常见；快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现:心电图ST-T “鱼钩”样改变 处理： 立即停药 低钾者静脉补钾 心律失常 快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品 电复律一般禁用，因易致心室颤动
内科学（第9版）
（2）非洋地黄类正性肌力药 短期应用，不改善长期预后 ①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 多巴胺：
小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管 中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心
内科学（第9版）
（一）一般治疗
1.生活方式管理 患者教育，体重管理，饮食管理 2.休息与活动 3.病因治疗 病因治疗和消除诱因
体重增加往往早于显性水肿！
内科学（第9版）
（二）药物治疗
1.利尿剂
改善症状的基石 （关注电解质紊乱）
（1）袢利尿剂（呋塞米）
（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
（3）保钾利尿剂（螺内酯）
皮肤干暖，肺部无啰音
有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以 Ⅱ级 下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺
静脉高压，胸片见肺淤血
皮肤湿暖，肺部啰音
Ⅲ级
严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水 肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。