CTVnd
食管癌淋巴转移特点

两套淋巴管网，引流复杂，分布广 早期即可发生食管周围淋巴结转移 淋巴结转移率约70%，有一定规律 食管癌的淋巴结跳跃转移较为常见
NISHIMAKI 1999年发现 “早期”的粘膜下食管癌 有24%跳跃转移到颈部或 腹部淋巴结。 2001年HOSCH研究了86 例手术切除的食管癌病人， 检查了1584个淋巴结，发 现跳跃1站或多站淋巴结 转移的概率为34%
6
Wang D, Li B. R&O
013
食管癌根治性放化疗淋巴引 流区预防照射和累及野照射 失败模式研究
随访截止于2013年底，中位随访时间21个月（1.7-93.9）失访12例 随访率95.1%，随访满1、3、5年者分别为244例、175例和88例
全组患者不同照射范围疗后局部控制和长期生存分布情况
3年 ENI IFI
60.1 56.8 53.8 43.9 34.3 65.8
1 .0
组别
E NI IF I
5年 ENI IFI
57.5 34.8 63.2 27.2 19.1 78.8
χ2值
8.974 5.470 5.152
P值
0.003 0.019 0.023
E NI IF I
组别
χ2=8.974，P=0.003
中位生存：15月
照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例
野外区域复发： 3例

不做淋巴结预防
结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。 需要重点处理GTV复发和远处转移问题。
Button MR et al. red journal.2009,73:818
9
Clinical The No
45个研究18415例食管癌术后meta分析
2012年第13 届国 际食管疾病协会 大会Oral交流
X Ding, BS Li, et al. The British Journal of Radiology 2012， 85(1019),1110–9.
跨段食管癌的淋巴结转移规律

2000至2014年, 1501/3587例 跨段患者有其独特的转移规律
30
Cover 95% CTV in oral and gastric site is 4.5cm/6.0cm in SCH
大体肿瘤近/远端CTV
头侧微转移0-71mm，而尾侧 0-41mm。94% 的病例微转移在 30mm之内
Gao X,et al. Red J 2007
CTVp???
多中心和“跳跃”—原发肿瘤上下外放？ --GTV外放5cm仍发现边缘或野外复发-全食 道？ --RTOG 85-01：照射野包括全食道，但毒 副反应大，特别是放化同时的情况下 --RTOG94-05：上下5cm,侧放2cm 建议：结合多模态影像确定的原发肿瘤基础 上，在纵轴方向扩3cm, 其他方向0.5cm


208例入组 不同闭合扩张状态下的管壁厚度差异很大，各段均 有统计学意义； 各段管壁肌层厚度差异有统计学意义（颈段最厚， 胸下段其次）； 男性厚于女性； 对目前通用的以管壁厚度≥5mm作为异常的标准有 待进一步商榷
巩合义, 李宝生, 黄伟, 等. 中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.
食管内镜在确定GTV中价值

优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度

局限性： 不能显示食管蠕动情况 食管管腔狭窄时候，内镜无法通过 无法和CT图像进行融合
食管腔内超声在确定GTV中价值

优势： 能够获得肿瘤病理诊断 较为准确确定病变长度 尤其： T分期较为准确

局限性： 食管管腔较狭窄时，内窥镜无法通过 无法和CT图像进行融合
0 .0 0
0 .0 0
图1 两组患者局部控制率的曲线
局控时间（月）
图2 两组患者生存率曲线
生存期（月）
8
照射范围是唯一影响患者总生存的独立预后因素
英国wales大学：回顾性分析
对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位进行分析， 评价食管癌放疗外放范围以及复发的部位。


145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm
MRI
iii ii i
T2w MRI
van Rossum PS, et al (2014) Clin Radiol Aug 26
食管原发肿瘤DWI图像
T2w MRI
DWI
转移淋巴结DWI 图像
CT
FDG-PET
T2w MRI
DWI
GTV勾画建议
食管癌GTV？
多模态影像
多学科协作与沟通
GTV的确定
0 .8 E NI-ce n s o re d
IF I-ce n s o re d
ENI组
局 控 率
0 .6
χ2=5.470，P=0.019
E NI-ce
IF I-ce n
生 存 率
0 .6
ENI组
0 .4 0 .2
0 .4
0 .2
IFI组
20 40 60 80 100
IFI组
20 40 60 80 100
CTV的确定
--CTVp/ CTVnd
PTV的确定
CTVp
原发肿瘤的亚临床浸润与壁内转移


食管无浆膜层，早期即可发生向四周的播散或直接侵犯 沿壁内淋巴管网向近远端方向和神经周围均易发生播散 距离:管壁内播散灶常常离原发肿瘤5-6cm (KATO1992)
肿瘤局部浸润
粘膜固有层淋巴跳跃转移
CTVp研究
JES纵隔淋巴结的首次CT定义
Line1：气管中点的垂直线， 用来区分左右侧淋巴结 Line2：气管与头臂静脉的交 汇的水平线 Line3：隆突下缘的水平线 Line4：下叶支气管尾端
1.3
1.5 5.2 6.0
Vessel permeation
Oral site
Gastric site
4.3
5.1
Mean(cm) 3.2±2.5 2.8±1.7 1.9±1.5 2.3±1.9 0.55±0.31 0.52±0.38 2.2±1.6 2.8±1.3 2.0±1.7 2.5±1.9
9405
8501
9405
3y OS 36/130=27.7%
GTV的确定
CTV的确定
PTV的确定
GTV的确定
CTV的确定 PTV的确定
确定GTV的手段
食管钡餐透视 食管内窥镜 腔内超声 CT PET-CT DWI-MRI

食管钡餐在确定GTV中价值


优势： 确定食管癌纵轴方向上的边界和长度 能反映食管黏膜、溃疡、食管瘘以及 食管壁蠕动状况等信息 局限性： 不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能和定位CT图像融合进行靶区勾画
7
IFI组 119 60.4 37.9 28.6
祝淑钗等 中华放射肿瘤学杂志，2014,23 (2): 127-130
早期食管癌根治性放疗 不同照射范围比较
ENI组和IFI组患者局控 生存 失败率的比较
内容 局控率 生存率
总失败率
1 .0 0 .8
1年 ENI IFI
81.1 86.9 22.3 64.5 86.7 43.3
胸段食管鳞癌靶区定义
山东省肿瘤医院 李宝生
日本
中国
美国
C
T
2cm
4cm
3cm
5→4 cm
V
p
2cm 4cm 3cm 5→4 cm
在头脚方向日本外放4cm，至40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60Gy; 中国外放 3cm 作为CTVs 边界，美国 5cm到现在的4cm
C T V nd
日本
1)“T” 形野，包括锁骨上淋巴结 2）或 “I” 形野 3）或 “L” 形野，包括 贲门淋巴 结
我院1077例胸段 食管癌术后淋巴结转移规律
W Huang, BS Li，et al. Radiother Oncol 2010,95(2) :229-233.
我院1893例食管癌术后 淋巴结转移排序
Cheng J, Kong L, Huang W, Li B, et al. J Thorac Oncol. 2013;8(3):359-65.
CT在确定GTV中价值
优势： 能比较准确显示食管癌外侵以及与周边组织器官关系 能比较准确显示纵隔、腹腔和锁骨上淋巴结转移状况
局限性： 不能反映食管黏膜是否紊乱、无法反映管壁运动情况 在判断食管癌肿瘤浸润深度上不可靠 无法准确显示GTV的真正长度
成人正常食管壁厚度的CT测量

PET/CT与电子内镜 测量食管肿瘤长度的差异性

L3.5、L2.5、L3.0与食管病变在体长度（Lst）的相关系数较高 亚组分析发现， 原发灶SUVmax﹤15 L2.5与Lst的相关系数最高 (r=0.951)，SUVmax≧15仅L3.0与Lst差异无统计学意义(r=0.753)
孙明萍,李宝生等. 中华核医学与分子影像杂志.
The
omission of ENI did not sacrifice OS, which suggest the feasibility of
IFI for the locally advanced esophageal squamous cell carcinoma
7/2/2016
10
8501
Dong Y, Guan H, Li B. JTD doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.10