医疗质量事件报告表
﹡报告日期： A. 1. 6. 8. 9. B.医疗质量事件情况﹡ 事件发生场所：□ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □ 其他 2. 3. 7. □ 女 4. 5.住院号： 年 月 日 时 分 分 ﹡时间发生日期： 年 月 日 时
10.
事件经过（可另加附页） C.医疗质量事件类别﹡ □(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误 （不包括手术病人或部位错误）。□(2)治疗、检查或手 术后异物留置体内。□(3)手术事件：麻醉、手术过程中 的不良事件。□(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事 件。□(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不 良反应等相关的不良事件。□(6)特殊药品管理事件：病 人在院内自行服用或注射管制药品。□(7)烧烫伤事件： 治疗或手术后发生烧烫伤。□(8)跌倒事件：因意外跌至 地面或其它平面。□(9)管路事件管路滑脱、自拔事件。 □(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。□(11)医 疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的 不良事件包括检验检查结果判读错误或沟通不良。□(12) 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。 医嘱未经查对复核致漏开、重复开、错开事件。
针对主要原因，制定质 *对策表 量改进计划
D
C A
实施改进计划
检查实施效果 巩固成绩，形成标准化 提出尚未解决的遗留问 题 *柱状图、折线图、对策表； 制定或修改相应规章制度
二、常用质量管理工具


调查表 分层法 流程图 柱状图 折线图 饼图 鱼骨图 排列图
质量管理常用工具
做什么？→怎么做？
作为医院质量管理的科学程序，
PDCA循环的有效实施需要搜集大量的 数据资料，并综合运用多种质量管理 工具和方法。 （ISO9000：基于事实的决策方法）
PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具
阶 段 步 骤 质量管理工具
分析现状，找出质量问 *流程图、柱状图、折线图等 题 找出质量问题的原因 P 找出主要原因 *鱼骨图； *排列图（柏拉图）

什么是质量管理工具
质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于 管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。
一、PDCA循环 二、常用质量管理工具

一、PDCA循环
PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫
戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和
Action (总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进
行质量管理，并且循环不止地进行下去。 PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序， 分为四个阶段，八个步骤。
PDCA循环四个阶段
从这里开始
Action行动
继续执行当前的行动计 划或调整/增加行动计 划
Plan计划
收集资料 确定行动计划
（一）调查表
1、定义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、 统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要 调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录 下来的一种方法。 2、用途

收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。 安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。
DO
6. 检查、评估结果（分析数据）
5. 实施行动计划
PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）
1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
□(13)检查、治疗或手术后神经受损。□(14)输血事件: 医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。□(15)公 共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害 物质外泄等相关事件。□(16)医疗设备事件:设备故障导 致的不良事件。□(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴 力事件。□(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等 事件。□(19)病人不满病人或家属对工作人员不满。 □(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住 院。□(21) 病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事 件。□(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。□(23)医 疗器械事件:内固定断裂、松动。□(24)其它事件非上列 之异常事件。
按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病种或病例分型进行分层。
（三）流程图
1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医 院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。
A P A P
C D
C D A C P D
PDCA循环的特点
2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步
A P
C D
新的水平
A P C D
原有水平
Hale Waihona Puke CP D不 断 改 进
A C A C P D 改 进
P 新目标 D
新目标
原有水平
PDCA小结
ACTION
7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA CHECK 循环
（二）分层法
1、定义 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性 质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。 2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。 3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）：
Check检查
收集绩效资料，与以前 的资料对比
Do实施
实施行动计划
PDCA循环八个步骤
分析现状，找出质量问题 找出质量问题的原因 遗留问题 纳入下期 标准化 巩固成绩 A P C 检查 实施效果 D 实施 改进计划 找出主要原因 制定质量改进计划
PDCA循环的特点
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环