MDT的适应症与禁忌症


MDT的适应症 神经根性问题 力学性腰痛（多数20-55 岁发病，位于腰骶去、 臀部和大腿）力学性的 特征即是疼痛与躯体活 动相关，并且随时间推 移而变化，患者一般情 况良好
MDT禁忌症 1.严重的脊柱病变 2.马尾受累 肿瘤 感染 骨折 弥散性神经病变 3.非力学性腰痛 文献显示上述情况发生率 低于2%。
McKenzie腰椎评估表

坐姿及与其疼痛的关系 姿势矫正——好转、加重、无变化 站姿——不良、一般、好 前凸——增加、减少 Lateral shift——右、左、没有
力学性Lateral shift的判定标准

躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移 腰痛和侧移伴发 患者不能主动纠正侧移 即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿 势 姿势矫正会影响症状的程度 姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状 · 其他——如下肢长度不等

麦肯基三个重要的临床分类

DERANGEMENT SYNDROME Dysfunction syndrome


Postureal syndrome
DERANGEMENT SYNDROME




内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下 紊乱 椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangement syndrome的概念模型 Derangement syndrome是三种力学综合征中最常见的 一种 症状不固定是derangement一个特征 力学变现常常包括活动范围减小或运动受限 必须注意最常见到类型是derangement ，一旦有这一诊 断的可能，开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。
McKenzie基本概念

疼痛原因 1. 化学刺激--持续痛，与体位无关 2. 机械痛--间断或持续 - 药物（化学）治疗无效 -局部压力减小痛也减小
向心化与周围化 Centralization/Peripheralization
向心化--体位变化痛的位置向心变 化。比如，在小腿的痛麻变成大腿 臀部痛 Centralization - because of position or movement - Pain becomes centralized to pain 周围化--与向心化相反 Peripheralization - because of position or movements, symptoms move peripheral
目前主流疗法

物理因子 松动术和手法(关节、神经松动) 腰椎牵引 稳定性训练 腰背肌力训练 方向特异性训练McKenzie 方法
松动术---Passive Neck Flexion
坐骨神经松动---Straight-Leg Raise
股神经松动---Prone Knee Bend
McKenzie认为易感腰痛的因素

a. Prolonged poor sitting posture 长时错误坐位 b. Frequency of flexion - can be 5000 x day 过频前屈腰部--一天可以达5000次 c. Inability to extend 无法背伸

Centralization 向心化 主要特征

Occurs only in the Derangement syndrome 这个现象只发生在紊乱综合症 • Central pain may become significant 向心化的痛可以比原来周围性痛来 得严重，就是痛可以从3/10 变成 6/10，但还是好事。 可以由一侧到另一侧。也就是左右 变化。但只要是向心变化就可以了。 正确位置移动的标志--也就是提示 在该体位或运动时关节回到应该在 的地方。 • 与康复预后好坏有关联。暨一旦 向心化出现，好预后一般可以预期。 提示该运动体位是安全且正确
(continued)
Self-Mobilization (continued)
康复训练Stabilization
• 核心肌群的稳定训练
主流评估工具



VAS:Visual analogue scale，疼痛视觉模拟尺评 NRS: numerical rating scale, 疼痛数字评定法 RDQ: Roland Morris DisabilityQuestionnaire, Roland Morris 功能不良问卷； ODI:Oswestry disability index,Oswestry 功能不良指 数； QBPQ: Qeubec back pain disability questionnaire， Qeubec 背痛功能不良问卷。
有效地询问患者的策略，解读病史




单个开放式问题 主动倾听 不要下判断 对词汇进行调整，以适应患者 暗示患者的状况是很常见的，使他们能自在的进行叙述 用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达70—90%的 信息） 澄清和总结——以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解 简要复述患者的叙述 提出更有针对性的问题 总结并给出对患者的总的建议 关注情感反应——探求患者病症有无心理因素 没有偏见
方向特异性训练McKenzie 方法
下背痛的定义

“下背痛”是从英文“low back pain”直接翻 译的医学术语，与中文常用的词汇“腰痛”比 较，下背痛涵盖的解剖部位更广泛， 它是指 人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛， 可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病 名称，不是病理诊断，它是以背部疼痛为代表 的一组症状群或症状综合征。
Postureal syndrome



由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、 骨膜会产生机械变形和血供不良，这是 postureal syndrome疼痛产生的原因。 间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生 时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少 会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的 生活习惯 最常见的诱发姿势是背弓坐姿
Dysfunction syndrome


源于dysfunction syndrome的疼痛是由结构受 损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织 可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结 果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应 性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产 生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累----后 者在脊柱中最常见 。 仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛 当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的 支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的 运动受限，且终末点疼痛
下背痛的临床诊断
2.特异性下背痛 肿瘤、感染、骨折 等具体的病理变化 引起的下背痛
下背痛的临床诊断
根性下背痛 又称坐骨神经痛，多数 由椎间盘突出引起症 状

循证探究
北美脊柱学会（theNorth American Spine Society）于2008 年在《脊柱杂志》（The Spine Journal）作专题报道。专家们认为目前 这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见， 故统一使用循证信息(evidence-informed)而不 是循证支持(evidence-based)作为题目。
临床意义



患者 · 年龄 · 职业/业余爱好 · 功能受限 · 症状 · 本次发作的症状——躯体 图 · 持续时间 · 状态 · 发作 · 发作时的状态 · 持续的或间歇的



· 什么可以使疼痛加重/缓解？ 圈表示“常常” 下划线表示“有时” 斜线表示“无变化” · 昼夜规律 · 既往病史 · 腰痛/治疗 · X光片/影像学 · 特殊问题 · 刺痛感/麻木感/力竭 · 红色预警
患病率


年患病率为36%—76%，而成年人中48%— 85%曾经有下背痛经历。 据统计，在美国所有就医患者中，下背痛的数 量占第2位
新的诊断标准
Dionne 等在囊括既往下背痛所有定义的前提下， 经12个国家28 个专家的协商讨论，于2008 年 发表了用于下背痛流行病学患病率调查的标准 化定义。定义分为简化版和最优版，在最优版 中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、 作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将 下背痛患者进行分类， 为各种治疗方法疗效 的研究设定了一个统一的标准。
Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use inprevalence studies[J]. Spine, 2008, 33: 95—103.
红色预警信号



年龄（>55） · 癌症病史 · 不明原因的体重下降 · 持续的、进行性的非力学性质疼痛，休息加重 · 一般状况欠佳 · 持续的腰椎前屈严重受限 · 广泛的神经系统障碍 · 全身应用激素治疗 · 静脉用药病史 · 足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折） · 对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史 · 没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛
麦肯基的角色---我的拙见

疼痛24小时管理的“家庭保姆” 一种积极的由患者调控的治疗方式 积极的运动镇痛模式的探索者 一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法 为医疗保险费用的节约可能起到一定作用
方向特异性训练(McKenzie 方法)


McKenzie 方法是力学诊断与治 疗方法，对每一位患者都需要通 过力学评测的结果制定个体化治 疗方案，方案中力的方向是最重 要的。 对于具体的患者，一个方向的施 力使症状减轻，相反方向的施力 使症状加重，所以是方向特异性 的训练。