冠心病合并2型糖尿病的治疗
发表时间：2009-06-19T16:09:36.230Z 来源：《中外健康文摘》2009年4月第6卷第12期供稿作者：张宏娟刘丽莉[导读] 2型糖尿病是冠心病最重要的危险因子之一，并且2型糖尿病患者80%死于心血管疾病，其中3/4死于冠心病。

冠心病合并2型糖尿病的治疗张宏娟1 刘丽莉2（1黑龙江省七台河市人民医院循环科 154600；2黑龙江省七台河市人民医院MRI室 154600）
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)12-0109-02 冠心病是指冠状动脉样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。

本病是多病因的疾病，有高血压、糖尿病、高脂血症等多种危险因素。

2型糖尿病是冠心病最重要的危险因子之一，并且2型糖尿病患者80%死于心血管疾病，其中3/4死于冠心病。

1 发病机制
胰岛素抵抗（IR）和B细胞衰竭是2型糖尿病的主要病理生理。

研究发现，IR及其导致的高胰岛素血症与高血糖、肥胖、高血压、血脂紊乱、炎症、氧化应激等密切相关，而最终导致了内皮细胞功能受损、高凝状态以及高半胱氨酸血症、微量尿蛋白等紊乱，这一切相互影响，相互加重，形成恶性循环。

而以上也正是冠心病的危险因素。

2 治疗
2.1一般治疗
对2型糖尿病合并CHD患者应坚持预防为主的方针，在DM 前期采取行为和药物的干预方法，尽量控制体重、戒烟、限制饮
酒，限制脂肪食品和总热量，适当增加体力活动。

2.2高血糖
降低血糖可改善血脂紊乱等，有利于DM大血管病变的防治。

DIGAMI实验研究了极化液（GIK）在治疗机型心肌梗死中的作用，结果表明，那些经葡萄糖和胰岛素治疗的病人死亡率明显下降。

胰岛素通过抑制脂肪的分解降低血浆游离脂肪酸（FFA）的浓度，而FFA代谢可导致心肌耗氧量增加，并抑制心肌收缩力。

此外，二甲双胍、磺脲类均可用于控制血糖，但有研究表明，二甲双胍在缺血性心脏病中会导致乳酸性酸中毒的可能，磺脲类药物能降低静息状态下心肌血流，缩短心肌动作电位的时间，使实验性缺血后收缩功能恢复受损，增加梗死面积，出现心律失常。

2.3高血压
DM患者约半数并发高血压，是非DM患者发病率的1—2倍。

DM患者的降压治疗首选ACEI，长效制剂最佳，具有明显的降压、延缓DM肾病进展和减少尿蛋白、保护肾功能的作用。

ACEI主要副作用为咳嗽，发生率5%—10%。

对晚期肾功能损害及高钾血症者禁用。

钙通道阻断剂降压效果好，可减少心血管疾病的发生率和死亡率，对血脂和胰岛素敏感性无不良影响，推荐使用长效制剂。

近年来发现，在原发性高血压的患者中至少50%的个体存在胰岛素抵抗。

临床研究证实，二甲双胍及噻嗪烷二酮类胰岛素增敏剂可以有效降低胰岛素抵抗人群的血压。

2.4高脂血症
DM又被称为“糖脂病”，脂代谢紊乱是DM及其并发症的原发病理生理改变，DM糖代谢紊乱的根源为脂代谢异常，因此控制DM患者的血脂极为重要。

对降脂药物的选择，美国DM学会建议关于DM血脂异常治疗重要性的优先顺序如下：①降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇），首选他汀类，次选胆酸（贝特）类；②升高HDL-C,首选行为干预，减轻体重，加强体育锻炼，戒烟。

药物可选用贝特类、他汀类、烟酸，但烟酸可恶化DM患者的血糖控制；③降低甘油三酯，首先是控制血糖，控制饮食，药物首选贝特类，高剂量他汀类中等有效；④混合性高脂血症，首选改善血糖控制+高剂量他汀类，次选改善血糖控制+他汀类或贝特类。

他汀类+贝特类联合使用有增加肌溶解的危险性，此两类药物联合应用应慎重。

2.5抗血小板治疗
阿司匹林治疗可降低DM患者心肌梗死、脑卒中、冠状动脉缺血的发生率。

可作为高危人群的一级预防，也可作为有大血管疾病人群的二级预防。

噻氯匹啶通过抑制由ADP诱导的血小板聚集反应，稳定血小板膜，抑制血小板与纤维蛋白原的结合，亦有良好的抗血小板作用，减少心脑卒中的发生。

2.6经皮穿刺冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）
经皮穿刺冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）、CABG是治疗 DM合并CHD的有效方法。

CHD介入治疗的临床应用，使心绞痛及心肌梗死的治疗取得突破性进展，急性心肌梗死的病死率明显降低，生存率明显提高，但由于DM患者冠状动脉病变呈弥漫性，使不少患者失去了选择PTCA的机会，而且DM合并CHD患者接受PTCA后再狭窄率高。

DM患者行CABG的适应症与非DM合并CHD相同，术后心功能改善，生活质量提高，但效果较非 DM患者差。

2.7生物学治疗
分子搭桥和干细胞移植是目前CHD治疗领域的两大热点课题。

分子搭桥是应用促血管生长因子刺激心肌缺血区小血管生长和侧支循环形成，即心肌缺血区的自我搭桥。

现已知具有潜在促血管生长因子主要有：成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子和血管形成素等，直接应用这些促血管因子或促血管因子相关基因进行治疗，以促进心肌缺血区血管再生，不过分子搭桥还尚在动物实验阶段。

干细胞移植是采用干细胞移植至心肌梗死区及缺血区，发挥干细胞的成肌及分泌促血管生长因子的作用，达到心肌再生和改善心肌灌注的双重作用。

现阶段干细胞移植多采用自体成体干细胞，国外和国内都有临床研究报道。

参考文献
[1] 血脂异常防治专题组.血脂异常防治建议[J].中华心血管病杂志，1997，25：169-173.。