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3、营养素的缺乏或不能有效利用
➢蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生 素、微量元素；
➢缺铁和蛋白质的缺乏； ➢L-肉碱缺乏。
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▪ 当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质 分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而 形成超滤液。
▪ 单位时间内两肾生成
的超滤液量称为GFR。
▪ 正常成人的GFR
平均值为125ml/mim。
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➢清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟 内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清 除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫 升素，就是该物质的清除率。
慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure（CRF）
第一临床医学院肾病内科
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1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及 其发生机制。
2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则
3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使 病情恶化的因素、透析疗法
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▪ 概述 ▪ 病因 ▪ 发病机制 ▪ 临床表现 ▪ 实验室和特殊检查 ▪ 诊断与鉴别诊断 ▪ 预防与治疗
1、常见病，发病率高 50/100万/年 100/100万/年；随着病因谱增多， 将进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环
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CKD是世界性公共健康问题
CKD的发病率 CKD病人总数 透析、移植病人数
美国* 10.9% 2千万 32.0万
日本** 20.6万
中国*** 8%-10% 1亿 8.0万
➢内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常 又能够Ccr来推测GFR。
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▪ 公式计算GFR
➢ Cockcraft-Gault公式： [(140-年龄)×体重(kg) ÷72(血肌酐)]×0.85（女性）
血肌酐换算公式: 1mg/dL = 88.4umol/L
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▪ 胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒 定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小 管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指 标要求的特性很接近。
3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。
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国内：原发性慢性肾小球肾炎﹥糖尿病 肾病﹥高血压肾病﹥多囊肾﹥ 梗阻性肾病﹥狼疮性肾炎
西方国家：糖尿病肾病﹥高血压肾病﹥ 原发性慢性肾炎﹥多囊肾
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（三）慢性肾衰进展的危险因素
1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 ➢高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟； ➢贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、
病因
肾单位不断破坏
健存肾单位日益减少
肾功能衰竭
肾功能失代偿
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（四）发病机制
一、CRF进展的发生机制新认识
1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多
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二、尿毒症症状的发生机制
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美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导 （K/DOQI）临床实践指南CKD分期
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【定义、病因及病机】
（一）定义
1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾 脏病引起的GFR下降及与此相关的代 谢紊乱和临床症状组成的综合征，是 各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转 归。其主要表现为血液中代谢废物潴 留，水、电解质、酸碱平衡失调及其 引起的全身各系统症状。
▪ 血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因 素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉 量等因素的影响，而且也不受大多数药物以 及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。
▪ 参考值：0.6-1.03
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2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊 断。
按肾功能损害的程度可分为： ➢代偿期 ➢失代偿期（氮质血症期）Azotemia ➢肾衰竭期（尿毒症前期） ➢尿毒症期 Uremia
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2、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等
肾脏是一个内分泌器官，
➢ 合成和释放肾素，参与动脉血压的调节
➢ 合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓 红细胞的生产；
➢ 肾脏的1α－羟化酶可使25－羟维生素D3转化为 1，25－二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水 平。
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ESRD年增长速度 每年医药费用
3.0%
7.0% 10.0%
$100亿 $100亿 ￥48亿
* USRDS 1998，**JSDT，2000 ** 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999
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1、原发肾脏病： 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、 慢性肾间质小管病；
2、继发性肾脏病： SLE、DN、高血压肾小 动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；
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▪ GFR降至正常的 50-80% (代偿期),肌酐轻度升高， 无症状( K/DOQI第2期)
▪ GFR降至正常的20-50% ,氮质血症期(失代偿期)， Scr<442umol/l,通常无症状，可有轻度贫血、多尿 和夜尿( K/DOQI第3期)
营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等
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2、慢性肾衰急性加重的危险因素
➢累及肾脏的疾病复发或加重； ➢血容量不足； ➢肾脏局部血供急剧减少； ➢严重高血压； ➢肾毒性药物； ➢泌尿道梗阻； ➢严重感染； ➢其他：高钙血症、严重肝功能不全等。
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（四）发病机制
健存肾单位学说
1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄 代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄 中毒。
（1）小分子毒物（MW<500）：尿素、尿酸、 胍类、胺类和酚类等蛋白质的代谢物；
（2）中分子毒物（MW500 5000)：激素如 PTH，多肽等；
（3）大分子毒物（MW>5000)：如核糖核酸、 微球蛋白、VitA等。
▪ GFR降至正常的10%～20%(肾功能衰竭期) ,肌酐显 著增高, 贫血较明显，夜尿、水、电解质失调及消化 道、心血管、神经系统症状( K/DOQI第4期)
▪ GFR降至正常的<10%，Scr>707umol/L,尿毒症 期( K/DOQI第5期)
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（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因