PT较透前也有延长(P<0.05)),但两组之间SN K检验差异显著(P<0.05),SH组引起的A PT T、PT延长是LMW H组的12倍,说明LMW H对凝血系统和血小板功能影响小〔3〕。

无肝素组血透无1例出现出血,血透前后A PT T、PT无明显变化(P>0.05),与SH、LMW H组比较均有差异(P<0.05),说明了无肝素组血透对合并重症活动性出血病人最为安全。

三组血红蛋白、血小板、白细胞在血透前后无明显变化,可能与观察时间较短有关。

3组组内BUN、Scr透后较透前均明显下降,但3组之间方差分析无变化(P>0.05),可能与使用一次性透析器不复用有关。

文献报道〔4〕使用LMW H透析器复用次数、除毒率均优于SH组和无肝素组。

综上所述,我们体会对有出血或明显出血倾向患者最好不用SH,而选用无肝素或LMW H。

但对于急性肾功能衰竭、无血管瘘,需动脉直接穿刺的患者,无肝素血透有时可能因血流量不足,造成体外凝血,而影响血透效果,应引起我们的充分重视。

参考文献1　H afner G,K lingle R,W andel B,et al.L abo rato ry contro l of m ini m al heparinizati on during hemodial2 ysis in patients w ith a risk of her mo rrhage.B lood coagul F ibrilysis,1994,5:211～2262　Ho l m er E,M attsonc N S.A nticoagulant and antrth rom bo tic effect of heparin and low mo lecu2lar w eigh t heparin fragm ent in rabbits.T h rom bR es.,1992,25:475～4783　Sch rader J,Stibbe W,kandt M,et al.L ow mo lecu2 lar w eigh t heparin rersus standard heparin;a long2 ter m study in hemodialysis and hemofiltrati on pa2 tients.A SA I O T rans,1990,36:28～324　朱兰英,吴永贵,毛海萍等1单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用1中华肾脏病杂志,1996, 12:32～35(收稿:2000201224)尿毒症并发心力衰竭的病因分析及对策姜继光,冯为盛鄞县人民医院,浙江　宁波　315040 摘要　目的:探讨尿毒症并发心力衰竭的病因、及处理措施。

方法:收集98例尿毒症心衰患者血液透析(HD)治疗的资料,进行病因分析,并评估HD的疗效。

结果:血容量过多占诱因第一位(6312%),其次是电解质及酸碱紊乱1612%,第三是肺部感染。

98例患者HD治疗后死亡9例(912%),症状缓解89例(9018%),抢救成功率达9018%。

结论:HD是尿毒症心衰抢救措施中最有效的方法之一,早期HD能有效地降低尿毒症心衰的发生率。

关键词:尿毒症　心力衰竭　血液透析 心力衰竭是尿毒症常见的并发症之一,可导致患者突然死亡,同时又是尿毒症的可逆因素之一,及时有效地控制心衰能使病情改善。

血液透析是有效的治疗方法之一。

本组资料通过对98例尿毒症并发心衰的病因分析,提出针对性的处理,取得良好疗效。

现报道如下。

1　临床资料111　一般资料 我院血液净化中心自1991年5月至1999年12月共收治尿毒症患者359例,其中并发心衰行急诊血液透析者98例。

男57例,女41例,年龄21～74岁,平均4315岁。

CH I N ESE J.D I AL&A R T IF.OR GAN S VOL.12N o.1M A RCH,2001112　病因与诱因 98例中急性肾衰23例,其中流行性出血热8例,肾后性梗阻7例,药物性急性间质性肾炎4例,感染性休克2例,肿瘤放疗后2例。

慢性肾衰75例,其中慢性肾小球肾炎51例,肾病综合征4例,多囊肾8例,梗阻性肾病5例,糖尿病肾病5例,狼疮性肾炎2例。

心衰诱发因素见表1。

表1　98例尿毒症并发心衰的诱因分析项目例数百分比(%)血容量过多626312代谢性酸中毒8811高血钾8811肺部感染8811内瘘形成术后5511静注白蛋白或输血4411轻生(暴饮暴食)3311113　临床表现 在明确的急、慢性肾功能衰竭(尿毒症)基础上出现心力衰竭的症状:端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫样痰、肺部锣音、血压升高(>24.5 15Kp a)、心率增快(>120次 分)。

2　方法 分二组实施治疗方案,一组采用药物治疗,选用立其丁、硝酸甘油、硝普钠、西地兰、地塞米松等强心降压、减慢心率、控制症状;另一组积极做好透析准备,选用生物相容性佳的透析器,快速建立血液通路。

透析方法:采用序贯透析,先快速超滤30～60m in,脱去水分1000～2 000m l,然后碳酸氢盐透析。

对心衰伴有高血钾者不宜先作单纯超滤而采用前2小时低钾透析液,并进行心电监护,定时检测血电解质变化,调整透析液的K+、N a+、HCO2等离子浓度。

对于重度贫血者,在透析中期少剂量输血或静注白蛋白。

3　结果 98例患者经过上述处理,死亡9例,死因高血钾心律紊乱3例,心衰3例,呼衰2例,消化道大出血1例。

其余89例经透析1～2小时后症状缓解,抢救成功率为9018%。

其中急性肾衰死亡3例,治愈20例;慢性肾衰死亡6例, 13例心衰缓解,病情好转出院,56例转为维持性血透治疗。

4　讨论 尿毒症并发心力衰竭发病机制复杂,主要是尿毒症毒素、贫血、高血压等使心肌损害和(或)病变、代谢紊乱、心功能减退;血容量过多、感染、电解质紊乱、酸中毒等因素使心脏负荷过重,促进了心衰的发生。

本组资料提示,血容量过多占诱因第一位(6312%),其次是电解质及酸碱紊乱1612%(酸中毒811%和高血钾811%)。

由于尿毒症患者已处于少尿或无尿状态,对利尿剂无效且液体受到控制,药物治疗效果不佳,所以采用血液净化技术最为合适。

血液透析除了能有效地清除尿毒症毒素外,同时兼有快速脱水及纠正电解质、酸碱失衡的作用,因此是抢救措施中最有效的方法之一。

本组资料成功率达9018%,证明了这一点。

我们体会到,对尿毒症患者,经过强心利尿、扩张血管等常规治疗效果不明显时应及早予以血液透析,防患于未然。

本组资料尿毒症并发心衰的发生率较低,为2713%(98 359),可能得益于早期透析,有效地阻止了病情恶化及心衰发生。

本组资料观察到肺部感染占诱因的第三位(811%),均以咳嗽、咳痰、胸闷、气促为首发症状收入呼吸科,抗炎治疗效果不佳,血液透析后短期内病情缓解。

尿毒症时,由于肺微循环通透性增加,微细血管中溶质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡,净水滤过进入肺间质量超透析与人工器官　2001年3月(第12卷)第1期过其出量,引起水在肺内潴留〔1〕。

肺部感染进一步加重了心脏负荷,肺瘀血、水肿,极易发生心衰。

因此,对于尿毒症患者积极防治肺部感染或肺部感染难以控制时配合预防性血液透析,去除其酸中毒、肺内水潴留等病理因素,在临床上有重要意义。

习惯上,维持性血透前先作内瘘手术,但动静脉内瘘后形成血液短路,静脉回流量增加,心脏每搏出量增加,心率加快〔2〕,加上术后静滴低分子右旋糖酐等抗凝,促使血容量增加发生高搏性心衰。

本组资料发生率为511%,由此,我们体会到对造瘘前已有心衰症状者,术前先做数次透析脱水,术后改为口服抗凝剂如潘生丁、阿斯匹林等是必要的。

如术后出现胸闷、气促、心率加快、血压升高等应及时透析脱水,减轻心脏负荷。

尿毒症患者多数存在慢性心功能不全,心脏顺应性降低,对容量耐受性差。

本组资料有4例因贫血或低蛋白血症,在输血或注入白蛋白后,致使短期内血浆胶体渗透压增高,大量组织液回渗至血管内,发生高血容量综合征心衰而不得不急诊血透。

以此为鉴,我们体会到因病情需要使用白蛋白或输血时,最好安排在透析中期执行,并计算好脱水量,从而避免了医源性因素。

值得注意的是尿毒症患者由于长期疾病缠身,终身依赖透析,治疗费用高,经济负担重,饮食控制严格等特点,容易产生各种心理障碍,甚至轻生。

本组资料有3例患者产生轻生,其中1例2次自杀,均采用暴饮暴食加服安眠药的方法,发现时已是心衰伴昏迷,我们采用血透联合血液灌流(碳肾吸附)方法,均获成功。

因此,加强对尿毒症患者限盐、限水和自我管理的教育,同时加强心理护理,建立战胜疾病的信心,对于预防心衰的发生具有积极的意义。

参考文献1　钱桐荪主编1肾脏病学(第二版)1江苏:江苏科学技术出版社,1990,1912　王质刚主编1血液净化学1北京:北京科学技术出版社,1992,303～304(收稿:2000208210)伦那莲和伦那创重复处理低通量透析器的效果评价杨红军,原新茹,谢　辉军事医学科学院附属医院血透室,北京　100039 摘要　目的:伦那创复用机和伦那莲消毒液在透析器的复用中进行了数据指标的观察,为低通量透析器的复用提供了客观依据。

方法:透析前后分别检测患者血中的尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)浓度,计算透析器的排出率。

首次和末次使用的容量比较。

结果:经536次复用后的透析器无破膜、热原反应和过敏反应。

BUN、Scr排出率q检验无显著差异(P>0.05),透析器首次和末次使用的容量比较t检验无显著差异(P>0.05)。

结论:选择一种较好的消毒处理程序,透析器的效果是可以保证的。

关键词:透析器　重复使用　清除率　容量 由于受经济条件所限,我国有95%透析单位对透析器重复使用。

多采用手工或半自动来处理透析器。

使用次数一般在5～7次后丢弃。

1999年我们引进了在美国已使用多年的全自动伦那创复用机和伦那莲消毒液,在6个月的使用中进行了一些指标的观察,为低通透器的CH I N ESE J.D I AL&A R T IF.OR GAN S VOL.12N o.1M A RCH,2001。