流产
abortion
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教学要求
了解流产的定义、病因、病理变化 熟悉流产的鉴别诊断 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理
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患者，女，26岁，主诉：停经11+3周，阴道出血半天
系第1胎未产，平素月经规则停经37天自测尿妊娠试验阳 性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天出现阴 道出血，量少，色暗红，无血块，无腹痛、未见肉样组织 及水泡样组织排出，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门 诊查B超示“早孕（未见单）”。平时身体健康，无妇科 疾病史，月经规则，5-6／30天；末次月经2017.01.03， 量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，未避孕。
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各种类型流产之间的关系
正常妊娠
稽留流产
先兆流产 难免流产
完全流产 不全流产
习惯性流产 感染性流产
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诊断
病史
妇查
停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出
宫口情况 宫体大小 附件
辅查
B超 妊娠试验 （hCG） 血孕酮
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鉴别诊断
结合病史、临床表现与辅助检查 ➢ 异位妊娠 ➢ 葡萄胎 ➢ 功血 ➢ 子宫肌瘤
人工流产
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病因
胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素
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1.胚胎因素
胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括:
数目异常 结构异常
引起染色体异常的因素有两类 环境因素 遗传因素
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流产时染色体异常的发生率
60
53
50
40
36
30
20
10
5 0.6
0 染色体异常率
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妊娠前3个月 妊娠3-6个月 妊娠6-9个月 足月活产
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2.母体因素
全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、
盆腔肿瘤等 内分泌异常：黄体功能不足、甲低 创伤刺激：躯体创伤、精神创伤 不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等
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3.免疫因素
组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗 体及抗精子抗体等
4.环境因素 ①化学物质（砷、铅、苯、甲醛等） ②物理因素（放射线、噪音及高温等）
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治疗
难免流产 不全流产 完全流产
尽早使胚胎、胎盘组织完全排出 一经确诊，尽快清宫 不需特殊处理
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治疗
稽留流产
术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周，清宫术
轻柔操作，谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周，引产
雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性 催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等
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稽留流产
定义：胚胎或胎儿死亡， 滞留在宫腔内尚未自然排 出。
早孕反应消失，子宫不见 增大，反而缩小,妊娠中 期，胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状或3次以上者。
连续2次及以上的自然流产应该重视，通常发生在同一 个月份。
原因:
早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低
晚期流产原因：子宫解剖异常（宫颈内口松弛、子
宫肌瘤）、自身免疫异常、血栓前状态。
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流产感染
原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时 间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染 查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛
妇检：可有恶臭分泌物
宫颈有举痛
宫体压痛
附件增厚有压痛
有脓肿形成者可触及包块
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①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离， 血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收 缩，出血停止。
②异位妊娠：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗 红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血 可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流 血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量 流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时 可自然排出水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十 分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红 色血迹，未见异常分泌物，粘膜无充血、出血点，后穹窿 不饱满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色， 无举痛；子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，表面光 滑，无压痛，活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。
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病史分析：
停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。
保胎治疗1周，患者阴道流血量增加，阵发性下腹痛加剧， 可伴阴道流液。妇检：宫口扩张妊娠物堵塞于宫颈口，子 宫大小与停经周数略小。
准备行清宫术，做血化验期间，自述排出烂肉样组织，阴
道流血量随即减少。妇检：宫口关闭，子宫接近正常大小
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分类
早期流产：≤ 12周 晚期流产：13 ～ 28周
自然流产：占10% ～ 15%
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体格检查结果：
T 36.8℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 90／62mmHg。
给予行B超检查，提示宫内妊娠，可见胎心搏动和胎芽反射 ，血常规 WBC 7.5×109／L 、 N 70％ ， Hb 110g／L ， PLT 250×109／L。
先兆流产诊断明确，给予卧床休息，排除甲状腺功能异常 ，应用黄体酮保胎治疗（黄体酮胶囊、地屈孕酮、黄体酮 针剂）。
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治疗
复发性流产
➢ 孕前遗传咨询 ➢ 黄体功能不足给以黄体酮或hCG ➢ 宫颈内口松弛：
孕前—宫颈内口修补术 孕后—孕14~18周行宫颈内口环扎术 ➢ 免疫治疗：原因不明的复发性流产
类型
病史 出血量 下腹痛 组织排出
妇科检查
宫颈口
子宫大小
先兆流产 少 无或轻
无
闭
与妊娠周数相符
难免流产 中→ 多 加剧
无
扩张
相符或略小
不全流产 少→ 多
减轻
部分排出
扩张或有物 堵塞或闭
小于妊娠周数
完全流产 少→ 无 无 全部排出
闭
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正常或略大
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三种特殊情况
稽留流产（missed abortion） 复发性流产（habitual abortion） 流产合并感染（septic abortion）
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病理
据胎盘发育情况而不尽相同。
孕周<8w，胎盘发育不 成熟，易与底蜕膜分 离，出血不多。
孕5周
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14
孕11周
孕8~12w，胎盘绒毛 发育茂盛，与底蜕膜 联系较牢固，常不易 完整排出，致使出血 多。
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孕20周
孕12w后，胎盘已完 全 形成，先腹痛后排 出胎儿、胎盘。
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各种类型流产的鉴别诊断