学习社会因素分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
评定等级
评定等级
差
中上
中等
中上
优
差
中上
中等
中上
优
因素名称
朋友关系
与教师关系
家庭环境
学校环境
学习社会因素分析
教育建议
心理健康状况分析
施测次数
施测时间
因素名称
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合 计
效度量表
ﻫ个性特征
分析
鉴定人：
鉴定人：
ﻫ教育建议
个别辅导记录
中小学学生心理档案表ﻫ班级姓名建档日期2016年月日
学生基本情况
姓名
性别
男□女□
出生年月
籍贯
家庭住址
电话
家庭情况
就是否独生子女
教养方式
民主□专制□放任□
ﻫ学业成绩
成绩
科目
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
语 文
数 学
外 语
总 评
在校表现
表现
内容
第一次施测
第二次施测
优
良
中
差
优
良
中
差
思想品德
行为习惯
体育运动
现任职务
获奖情况
特长爱好
备
注
智力状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
智
力
状
况
分
析
鉴定人：
鉴定人:
教
育
建
议
学习态度状况分析
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
素质名称
结果评定等级
结果评定等级
1
2
3
4
5
1
２
3
4
5
学习动机
求知欲望
进取精神
主动精神
学习热情
学习毅力
学习态度状况分析
ﻫ
ﻫﻫ教育建议
注: １就是指非常差; 2就是指差； 3就是指一般; 4就是指较强； 5就是指强。