栓塞复发或者引起的死亡的重要预示项
• 在调整危险因素的差距后，那些早期预后 不好的女性仍在心肌梗塞后显示出了存活 的希望：如年老，糖尿病较重，血胆脂醇 过多以及后血压升高的女性
已证明有效的二级预防措施
• 二级预防综述列出了推荐的评估，操作和危 险因素目标值
• 有效措施包括： • -降低胆固醇（4S, , , ） • -降低血压（, ） • -抗血小板药物（ ） • -吸烟（）
所有的病人要进行饮食疗法（<7% 饱和脂肪以及 <200 胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加3脂肪酸的摄入。对所有病人，估计空腹血脂含 量，对有紧急情况的住院病人，要在24小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导：
< 100 （基线或正处于治疗 中）
进一步的降脂疗法不需要
心血管疾病的一级和二级预防
D.,
一级和二级预防的方法
• 一级预防包括在没有症状的个体身上预防 疾病的发生
• 根本性预防包括预防各种易导致疾病的危 险因素，从而减少疾病发生的几率
• 二级预防指的是在那些已经有症状的个体 身上预防死亡的发生或者疾病的复发
一级预防中危险因素的概念
• 不可更改的危险因素包括年龄、性别、种 族和家族中的病史，依据这些可以确定出 高危人群
• 需要的公众卫生服务如监督（行为风险因素监测 系统 ），教育（美国心脏病协会, 美国国家环境 预报中心），组织上的同伴关系（新加坡宣言）， 和立法/政策（抗烟草政策）
全社区性的预防计划
• 斯坦福 3-社区研究（1972-75）表明大众传媒影 响下的相比未受到干涉的高危居民，危险分数下 降了23%
二级预防的顾虑
• 在那些有既有疾病的人中，的发病率要比 健康个体高出5-7倍
• 糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似 的发病率（）
• 危险因素的修正是二级预防努力的基础 • 需进行二级预防努力的病人有：1）稳定的，
二级预防的顾虑（续）
• 运算法则可用于未来两年复发的预测 • 在之后10年，、总胆固醇和糖尿病仍然是
推荐干涉
评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程 序
所有收缩压>130 或者舒张压>80 的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂肪乳制品） 对于收缩压>140 或舒张压>90 的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压>130 或舒张压>85 时（糖尿病患者舒张压>80 时），需针对病人的 需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）
将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间 强烈鼓励病人和家人戒烟 如果可能，提供咨询，尼古丁代替品和正式戒烟程序
血压控制： 目标 <140/90 或者
<130/85 （如果心衰，肾功 能不足或者糖尿病 患者）
所有成人，至少每两年测一次血压
促进生活方式的改变：控制体重，加强锻炼，适量饮酒， 适量食盐
• 行为危险因素包括缺少运动的生活方式， 不健康的饮食，酗酒或吸烟
• 生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问
人群 .高危险群法
• 危险因素，比如说胆固醇和血压，一般呈“钟” 形广泛分布，常带有一个高值的”尾巴”
• “高危方法”包括对那些处于尾峰末端，通常极 易患的人群的确认以及加强治疗，从而将患病率 降到“正常”
估）
风险运算法则
• 提供（有的仅关注硬终点，其它的可包括心绞 痛）、中风、或者间歇性跛行10年的风险评估
• 可应用于有或没有的特殊年龄段和特定人群 • 发布的不同版本： • — 1998包括但年龄仅局限于30-74 • — 2001版年龄范围更广但不包括糖尿病 • —D’ 2001版包括了糖尿病 • 对其它种族也适用，正如其它基于人群的可靠研
可考虑贝特或菸碱酸 （如果 低或高）
100-129 （基线或正处于治疗中） 治疗选择： 加强降的疗法（斯达汀或树脂*） 贝特或菸碱酸 （如果低或高） 可考虑联合用药（斯达汀+贝特或菸碱酸 ）（如果低或高）
个人和高危险群法
• 美国心脏协会发布的一级预防手册（1995）和二 级预防手册（2001修订版）提供了一些关于特定 危险因素的建议，如危险因素的评估、生活方式 的改变和药物干涉
• 社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的 有效下降
• 与预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗法，
危险干涉
推荐
吸烟： 目标 完全戒掉
对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新2004
目标
吸烟： 目标 完全戒掉 血压控制： 目标 <140/90 或者 <130/85 （如果心衰，肾功能不足） <130/80 （如果有糖尿病） 脂肪控制： 初级目标 <100
脂肪控制： 二级目标 如果 >=200 ，那么非应<130
体育锻炼： 最低目标 每周3-4天，每次30分钟 每日最佳 体重控制： 目标 18.5-24.9 2
• 北卡累利阿（1972-）表明公众教育活动减少了吸 烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇
• 斯坦福 5-城市计划（1980-86）显示了吸烟、胆 固醇、血压和的降低
美国社区干涉实验所用的方法
• 大众传媒，宣传册和直接的邮件 • 竞赛和辩论 • 放映 • 分组和直接教育 • 学校计划和工地干涉 • 医师和医疗设置计划 • 杂货店和餐馆项目
• 但是，很多的病例并不是发生在指定危险因素的 最高值，实际上，往往发生在“平均”范围内
高危险群、人群和联合方法中胆固 醇分布的期望转换
人
口
人
百
口
分
百
比
分
比
血清胆固醇含量(） 人 口
血清胆固醇含量(）Байду номын сангаас
人群和社区——广泛降低的方法
• 在采用西式生活如高脂饮食，缺乏运动，抽烟的 人群中高发
• 面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理 危险因素的行为或直接致的行为
如果在生活方式改变后3月血压仍>140/90 或者初始血 压>180/100 或者>130/85 （如果心衰，肾功能不足或 者糖尿病患者），加上血压药疗。个体化疗法要根据病 人的年龄，种族，对药物的特殊需求等来定
个人风险评估
• 仔细评估病史、体格检查和实验室检查 • 烟草、饮食和运动史 • 血压、身高/体重，腰/臀或腰围，血脂化验 • 决定全球风险值（对10年风险可能性的评