山西医科大学教案单位：山西医科大学第六临床医学院教研室：临床医学教研室任课教师姓名：岳玉瑛课程名称：临床医学概要讲授内容注解病毒性肝炎中国肝炎防治基金会乙肝防治宣传大使、第13届“国际电影节荣誉大使、香港救治老年人、儿童护眼光明大使。

天津乙肝大学生烧炭自杀提问：什么是病毒性肝炎？一、病毒性肝炎的定义是由多种肝炎病毒引起以肝脏病变为主的全身性传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛，发病率较高等特点。

临床上主要表现为乏力、食欲减退，恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。

有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。

二、病毒性肝炎的分型病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五种。

甲型、戊型肝炎可引起急性感染，多在6月内恢复。

乙型、丙型，丁型肝炎易转为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数—重症肝炎。

乙型、丙型肝炎----原发性肝癌。

由中国肝炎防治基金会乙肝防治宣传大使----刘德华、政治明星马英九、孙中山先的照片及天津乙肝大学生烧炭自杀的新闻引出本课学习内容。

①肝病正在狂卷现代人的健康和生命。

②肝炎并不可怕。

③不歧视肝炎患者，关爱肝炎患者。

简单介绍三、流行病学（一）传染源主要为患者和亚临床感染者。

甲、戊型病毒性肝炎仅有急性患者或携带者。

（二）传播途径甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎主要是由粪-口传播，其中甲型病毒性肝炎往往因水源和食物污染引起暴发，而戊型病毒性肝炎常由水源污染引起暴发。

乙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的主要传播途径是经体液传播，而生活密切接触、性传播和母婴传播（垂直传播）亦在传播中起有重要意义；患肝癌的名人----提醒大家注意肝炎的早期筛查、治疗。

结合图片讲解，加深记忆其中丙型病毒性肝炎以输血、血制品的应用和共用注射器的传播多见。

母婴传播（垂直传播）在乙型肝炎病毒的传院内感染也是构成各种病毒性肝炎传播的重要组分。

（三）易感人群人群对各种肝炎病毒普遍易感，除甲型病毒性肝炎可以终生免疫外，其他类型的肝炎病毒均可重复感染或再次感染。

1、甲型肝炎没有自然感染HAV的人对甲型肝炎病毒普遍易感，隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染者极少见，甲型肝炎的分布是世界性的，但抗一HAV阳性率的差异很大。

在发达国家甲型肝炎的发病率逐年下降，且发病年龄逐渐由低年龄组儿童转向高年龄组。

2、乙型肝炎新生儿通常不具有来自母体的先天性抗一HBs，因而普遍易感。

随着年龄增长，隐性感染获得免疫的比例亦随之增加。

感染后可获得一定程度的免疫力。

抗一HBs在各亚型之间有交叉免疫，但与甲、丙、丁、戊型肝炎之间无交叉免疫。

乙型肝炎患者是世界性分布的传染病，我国是乙型肝炎高发区之一。

HBsAg阳性率的年龄分布有10岁前，30～40岁两个高峰。

农村高于城市（11.03%>7.28%），南方>北方，男性>女性。

由于乙型肝炎病毒基本不通过粪一口途径传播，不存在水型和食物型流行爆发，一般只表现为散发性疾病，又由于母婴传播常见，故常有多个病例集中于一个家庭的现象。

本病终年皆可发生，无明显季节高峰。

3、丙型肝炎甲型肝炎病毒三维结构图穿插小典故：1988年----上海甲肝大流行。

可产生持久的免疫力乙型肝炎病毒三维结构图丙型肝炎病毒三维结构图在乙型肝炎的基础上感普遍易感，受血者或接受血制品、注射药瘾者、血透析患者和接触血液的医疗护理人员是高危人群。

多发生于成年人，无明显季节性.4、丁型肝炎流行亦是世界性，通常与乙型肝炎地方性流行一致，但我国虽属乙型肝炎高流行区，但丁型肝炎流行率却不高。

5、戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒，其主要在亚洲、非洲和中美洲发展中国家流行。

在流行地区戊型肝炎已占成人急性肝炎总数的20%～50%，以爆发或流行为主。

主要是水源被粪便污染所致，其次是食物型爆发，发病年龄大多为青壮年，男性多于女性，孕妇发病率高，病死率也高。

（四）流行特征甲型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎在日常、母婴和家庭中往往为散发，当水源和食物污染时可出现暴发；流行时间以秋季、雨季和洪水季节常见；而地理特点分布不明显。

乙型病毒性肝炎在世界各地流行差异很大，其中我国为高流行区。

丁型病毒性肝炎在我国西南地区较多。

戊型病毒性肝炎在我国有很高的发病率。

四、临床表现潜伏期甲型肝炎15～45日（平均30日），乙型肝炎30～180日<平均70日），丙型肝炎15～150日（平均50日），丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎10～75日（平均40日）。

（一）急性肝炎1、急性黄疸型肝炎分为三期，总病程2～4个月（1）、黄疸前期染。

可再度感染丁型肝炎病毒三维结构图（表面包绕HBsAg,核心是HDV RNA和HDAg）戊型肝炎病毒结构图简单介绍甲、戊型肝炎起病较急，可有畏寒、发热，乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，亦可有发热。

少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。

急性乙型肝炎患者早期可有皮疹、关节痛等血清病样表现。

此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为血清ALT升高，本期持续5～7d。

（2）、黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿色加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。

部分患者可有一过性粪色变浅和皮肤瘙痒表现。

肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。

部分病例有轻度脾大。

肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。

本期持续2～6周。

（3）、恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。

本期大多持续1～2个月。

（二）、急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎常见，占急性肝炎病例的90%以上。

症状较轻，有乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区疼痛等。

少数患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。

体征大多有肝肿大，有轻触痛和叩痛，脾肿大少见。

肝功能呈轻、中度异常，由于症状较轻且无特异性，仅有肝肿大和肝功慈禧曾患黄疸型肝炎结合图片讲解“阳黄”特点常见于乙、丙、丁型肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。

发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B 超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。

1、轻度：临床症状轻微或缺如。

肝功能指标仅1或2项轻度异常者；2、中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者；3、重度：有明显和持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大而排出其他原因，且无门脉高压症者。

实验室检验：血清丙氨酸氨基转换酶（alaninetransaminasa 一ALT ）和/或天门冬氨酸转氨酶（AST ）反复或持续升高，白蛋白降低或A/G 比值异常、丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度（prothombinactivitrPTA ）为60%～40%，胆碱酯酶<2500U/L ，4项检查中有l 项达上述程度者即可诊断为慢性重度肝炎。

B 型超声检查结果可供慢性肝炎诊断的参考。

（三）重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种类型，约占全部肝炎中的0.2%～0.5%，病死率高。

所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。

重型肝炎发生的病因及诱因复杂。

（1）、急性重型肝炎又称暴发型肝炎，常有过度疲劳、精神刺激、营养不起病隐匿补充“胆酶分离”现象----肝炎发展过程中，由胆红素的处理能力进行性下降，因此出现上升;同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出高。

这种转氨酶现象就是所谓的"胆酶分离"，提示预后险恶。

体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）。

黄疸急剧加深，酶疸分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA小于40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾衰竭（肝肾综合征）。

本型病死率高。

（2）、亚急性重型肝炎病理上称亚急性肝坏死。

急性黄疸型肝炎起病15日至24周以内出现精神、神经症状（II度以上干性脑病）者，属于此型。

患者肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深≥17lμmol几（10mg/dl），出现出血、腹水表现，肝性脑病多于疾病后期发生。

本型病程较长，可达数月，多死于消化道出血，腹腔、肺部等多处感染，肝功能衰竭。

存活者近l/3发展为肝炎后肝硬化。

其凝血酶原活动度也应低于40%。

（3）、慢性重型肝炎慢性重型这一概念，最先由我国学者70年代提出，目前己被国际上承认，并已经定为重型肝炎的其中一型。

而且随着人民生活水平的提高和医疗的进步，急性、亚急性重型肝炎逐渐减少，慢性重型肝炎已经在重型肝炎中占了重要地位。

慢性重型的临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（或肝硬化或携带者）基础上发生的亚急性重型肝炎。

但有以下特点：①消化道症状不如亚急性重型明显：②昏迷发生比亚急性重型更晚，甚至非疾病的临终期，均不发生昏迷；③腹水出现早，且量大；④主要的死亡原因多为重型肝炎伴发的合并症，如消化道出血、全身各个部位的感染等，而很少直接死亡于肝功能的衰竭。

毛细胆管炎型肝炎。

急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。

黄疸较深，持续3周以上。

有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。

肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%，γ-谷氨酰转肽酶（gammaglutamyltranspeptidase，γ-GT或GGT）、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP或AKP）、总胆汁酸（totalbileacid，TBA）、胆固醇（cholesterol，CHO）等升高，ALT初期升高，中后期可正常。

大多数病人可顺利恢复。

在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。

（五）肝炎肝硬化1、根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。

（1）、活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，ALT升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降。

伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现。

（2）、静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

2、根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。

（1）、代偿性肝硬化，指早期肝硬化，属Child-PughA级。

A≥35g/L，Bil《35mol,PTA>60%。

可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

（2）、失代偿性肝硬化，指中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级。

有明显肝功能异常及失代偿征象，如A<35g/l.，A/G35μmol/L，PTA<60%。

可有腹水、肝性脑病或门脉高压补充：妊娠期病毒性肝炎特点：产后大出血常见易并发产后感染（尤其是产道感染）临床表现重而病理表现相对轻重肝发生率高，病死率高对胎儿有影响（早产，死胎，畸形）HBsAg阳性母亲所生婴儿受HBV感染机会高五、诊断：流行病学史+临床表现+实验室检查资料，确诊----病原学检查六、治疗原则目前尚无特效治疗，根据不同病院、不同临床类型及组织学损害区别对待。