第十三章 呼吸困难
第一节 概 述
主要教学内容
呼吸困难分类 临床特点 鉴别诊断 治疗原则 急诊快速评估与处理流程
呼吸困难疾病分类
常见疾病
肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病
支气管及肺部疾病
感染性疾病
过敏或变态反应性疾病
通气功能障碍 肺血管病变 胸膜疾病 胸廓及纵隔疾病 心源性呼吸困难
中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病 神经精神性呼吸困难
使PO2＞60mmHg，或SPO2＞90%。 ➢ ③病因治疗 • 依据可能病因选择迅速改善症状，纠正缺氧
的治疗措施。 ➢ ④支持疗法 • 纠正和维持水电解质和酸碱平衡紊乱 • 加强心肾等重要器官功能支持
支气管哮喘急性发作
➢ 病因与诱因 吸烟、呼吸道感染、接触抗原
➢ 临床特点 症状：伴有哮鸣的呼气性呼吸困难，可伴 大汗淋漓 体征：严重患者前倾位，双肺散在或弥漫 哮鸣音，呼气相延长
支气管哮喘急性发作
➢ 诊断要点 哮喘病史，接触变应原，突发喘息，哮鸣 音，呼气相延长
➢ 鉴别诊断 肺部炎症与过敏性疾病
➢ 辅助检查 胸部X线或胸部CT排除其它疾病 血气分析指导治疗
支气管哮喘急性发作
➢ 治疗特点
除非出现CO2潴留，高浓度鼻导管或面罩给氧 静脉应用速效激素-甲泼尼龙 静脉应用茶碱类药物 补液、纠酸、维持电解质平衡 必要时无创辅助通气 控制感染
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核
支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿、肺栓塞 自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
症状
1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿
2．交感神经兴奋表现
临床特点
体征
1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增
快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉
辅助检查
超声心动图 漂浮导管
诊断与鉴别诊断
原有心脏基础疾病， 也可不伴基础心脏 病
自发性气胸
病因与诱因 临床特点
诊断要点 辅助检查 治疗特点
用力抬重物史或基础疾病
症状：突发单侧剧痛进而呼吸困难，严 重者休克
体征：患侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸 音消失 上述症状、体征 胸部X线确诊 高浓度鼻导管或面罩给氧 胸腔穿刺抽气
胸腔闭式引流，反复胸腔穿刺抽气效不 佳
复张后肺水肿处理：停止抽气，半卧位， 吸氧，利尿剂
第五节 急性肺栓塞
概述
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
临床特点
肺栓塞诊断
X
胸 部 线 片
肺动脉造影
治疗原则
急性 呼吸窘迫 综合征
急性呼吸窘迫
综合征
1 2
3 4
概述
➢ 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休 克、创伤及烧伤等非心源性ห้องสมุดไป่ตู้病过程中，肺毛 细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫 性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸 功能不全或衰竭。
自发性气胸
左侧胸腔积液
正常
右侧气胸
急性左心衰
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断与鉴别诊断
4
急诊处理
概述
急
急性心力衰竭（
性
acute heart failure
心
）是指由于急性心
源
血管病变引起心排
性
血量急骤降低，导
肺
致组织器官灌注不
水
足和急性肺淤血综 合征
心 源 性 休 克
肿
慢性心衰 急性失代
偿
临床特点
• 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸
• 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰
排除支气 管哮喘
急性 左心衰
•面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓
•双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min
•心尖区可闻及舒张期奔 马律
X线胸片显示肺间质 水肿
血BNP 增高
床头心脏超声提示收 缩或舒张功能不全
急诊处理
① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 血管扩张剂 ⑤ 利尿剂 ⑥ 吗啡 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施
➢ 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部 影像学表现为非均一性的渗出性病变
临床特点
诊断要点
1994年欧美联席会议诊断标准： 急性起病
氧和指数（PaO2/HiO2）≤200 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉楔压≤18mmHg
伴随症状
咳嗽、咳大量粘痰
泡沫痰
肺部体征 心脏体征 X线检查 实验室检查
单侧或双侧干湿啰音
双肺底水泡音或“干
肺“
心率增快
心界扩大、奔马律、
心脏杂音
肺野清晰、局限性炎症、 肺淤血、左心增大
肺气肿
BNP正常
BNP明显增高
床头心脏超声 收缩、舒张功能正常
收缩/张功能异常
治疗原则
➢ ①保持呼吸道通畅 • 开放气道 • 清除气道内分泌物及异物 ➢ ②纠正缺氧 • 依据可能病因选择鼻导管给氧或面罩给氧，
呼吸困难 病因分类
心源性 肾功能衰竭
气体、药物中毒 肺水肿
肺 血 管 病 变
肺 间 质 病 变
异物窒息
喉水肿 支气管哮喘
氧和障碍
气道炎症
气胸
气道不畅
胸腔积液
呼吸肌无力
贫血等
运输缺陷
呼吸困难 （非中枢性）
临床特点（1）
起病方式 ①突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管
哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症。 ②夜间阵发性：急性左心衰，肺病基础-
COPD。 ③肺病基础上进行性加重：ARDS。
临床特点（2）
呼吸困难类型及不同点
肺源性呼吸困难
机制
特征
常见疾病
吸气性呼吸困难
大气道通畅受 限（喉、气管）
吸气相喘鸣明显， “三凹征”
上呼吸道炎症、水 中、异物、肿物压 迫
呼气性呼吸困难 段以下支气管 通畅受限
混合型呼吸困难
上述机制
呼气明显延长伴 呼气相喘鸣
上述两种特征均 有
支气管哮喘、 COPD
重症肺炎、肺间质 纤维化、大量胸腔 积液、气胸
临床特点（3）
特殊呼吸困难类型 潮式呼吸（Cheyne-Stokes ）
间停呼吸（Bios）
肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点
不同点
病史
发病诱因
肺源性呼吸困难
支气管哮喘、COPD等 受凉
心源性呼吸困难
循环系统疾病 劳累