靶向: 有危险因素但没有卒中的人群。 一级预防 筛选脑血管病的高危个体，对未发病者 提供相关危险因素的防治措施。
健康促进 靶向: 整个人群。
缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识
卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
诊 断
1 2 3 4 5
急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
卒中二级预防 卒中的预防水平
二级预防
靶向:卒中病人。 有过一次急性卒中事件包括TIA，脑梗死 等,防止再次发生卒中所采取的防治措施。
32%的亚洲人群 18%的中国人群
South America 2 countries
Africa and Middle East 3 countries
Australia
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51
危险分层
极 高 危 (I)
启动他汀 的LDL-C 立即启动
他汀治 疗方案
LDL-C 目标值
<2.1mmol/L （80mg/dl）
强化
>2.1mmol/L （80mg/dl）
或 降低幅度 >40%
极 高 危 (II)
其它缺血性卒中或TIA （除外心源性卒中）
高 危
>2.6mmol/L （100mg/dl）
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
血管病变检查 斑块性质检查
•颈动脉双功超声 •经颅多普勒(TCD) •磁共振血管成像 (MRA) •CT血管成像(CTA) •数字减影血管造影 (DSA)
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查 •平扫脑CT或MRI •血糖、血脂肝肾功能和电 解质 •心电图和心肌缺血标志物 •全血计数，包括血小板计 数 •凝血酶原时间(Pr) •国际标准化比率(1NR)和 活化部分凝血活酶时间 •氧饱和度 •胸部X线检查 部分患者必要时可选择的检查 •毒理学筛查 •血液酒精水平 •妊娠试验 •动脉血气分析 ( 若怀疑缺 氧) •腰穿 ( 怀疑蛛网膜下腔出 血而 CT 未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病) •脑电图(怀疑痫性发作)
血清胆固醇mg/dL (mmol/Ld. 1989;320:904-910.
病理学机制提示，胆固醇与卒中有相关性
LDL-C
斑块破裂
事件
单核细胞
黏附分子 CRP
巨噬细胞
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
卒中/TIA
平滑肌细胞 内皮功能受损 炎症/氧化 斑块形成
标准
<2.6mmol/L （100mg/dl） 或降低幅度 30-40%
注：列表中红字部分 是共识更新处
ASA 卒中二级预防的内容
控制血压 处理糖尿病 血脂处理 戒烟 饮酒调整 体重减少/活动 颈动脉干预 抗血小板 / 抗凝 他汀
其他
预防干预所降低的相对危险下降
症状性颈动 脉内膜剥离
降压 0% -10%
他汀
抗栓
戒烟
抗凝
相对危险下降
-20%
-15
-30%
-40% -50% -60% -70% -80%
-28
-27 -33 -43
-67
Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.
脑卒中二级预防的关键
缺血性卒中分型
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成
21
与梗死病灶相对应的颅内或 颅外动脉闭塞或狭窄 (≥50%或<50%但有易损 斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性 梗死灶 有至少一个以上卒中危险因 素或有至少1个以上的系统 性动脉粥样硬化证据
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑 缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160
卒中二级预防—他汀
3.0 缺血性卒中死亡相对危险 2.5 2.0
流行病学研究显示： 胆固醇水平与缺血性卒中相关
1.5
1.0 0.5 0 <160 (4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) ≥ 280 (7.2)
他汀，通过多种机制稳定逆转斑块

降脂
+

改善内皮功能 抗炎 抗氧化 稳定/逆转斑块 ……
2008更新版《他汀防治卒中/TIA中国专家共识》
卒中二级预防危险分层及他汀治疗LDL-C目标值
临床描述
缺血性卒中或TIA，属于以下任一 种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险 因素： 冠心病 糖尿病 代谢综合征 未戒断吸烟 颅内外动脉粥样硬化斑块证据
中国 加拿大
吸烟
16.9
21.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
构成比（％）
缺血性卒中复发的危害
复发与类型有关
动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不 明原因者居中
复发卒中危害大
病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达2030% 50%非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆 增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）
缺血性卒中的病因：心源性
大面积脑梗死或多发梗死， 符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的 心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应 或能解释病灶分布的颅内外 大动脉粥样硬化性狭窄或闭 塞
缺血性卒中的病因：小/微血管病变
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与临床症状相吻合的穿支 动脉区急性孤立梗死灶； 直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险 因素； 无局部动脉夹层、纤维肌 营养不良、动脉炎或烟雾 病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供 血动脉无粥样硬化性狭窄 或闭塞（≥50%或 <50%但有易损斑块证 据） 。
Statins
他汀
Antihypertensive
降压药
Stroke. 2007;38:1110-1112
卒中二级预防—抗血小板治疗
ATC
ESPS-2
ESPIRIT
FASTER EXPRESS
®
全球最大的卒中二级预防试验
North America 3 countries
Europe 17 countries Asia 9 countries
斑块不稳定 和血栓形成
. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
2006年，SPARCL的发表使他汀 防治卒中有据可依
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
缺血性脑卒中的二级预防
内容提纲
缺血性卒中的流行病学 缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的二级预防 临床实践中存在的问题
脑血管病是中国第一位死亡原因
脑卒中——不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
中国脑血管病复发率持续攀升
主要终点： 阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中再发风险
16％ 安慰剂 阿托伐他汀
致死性或非致死性卒中(%)
12％
16％
P=0.03
8％
4％
0％ 0
HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99)
1
2
3
4
5
6
随机分组后时间（年）
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes
波立维(75mg) vs. 阿司匹林(50mg)+缓释双嘧达莫(400mg) 波立维(10151) vs. 阿司匹林+缓释双嘧达莫(10181) 平均随访2.5年
Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med, 2008,359:1238-51
院前脑卒中的识别
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
卒中？
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：尚未肯定 •标准MRI:(T1加权、 •颈动脉超声 T2加权及质子相) 有费栓子监测 •TCD 用较高、检查时间长 •高分辨磁共振血管成 及患者本身的禁忌证 像(HR-MRI) 等局限 •MDCT •多模式MRI：包括弥 •FDG-PET 散加权成像(DWl) •、灌 Near infrared 注加权成像(PWl) 、水 spectroscopy (NIRS) 抑制成像(FLAIR)和梯 度回波(GRE)等。