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概述
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
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临床特点
肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
❖ 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸 廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失， 听诊呼吸音减弱，甚至消失
❖ 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体
征最明显处进行诊断性穿刺
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急诊处理
胸腔排气
（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流
血痰为非泡沫样稀血水样
常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降
肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音，PCWP正常或降低
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历史回顾及诊断标准 历史回顾
❖ 1967年 由Ashbaugh 及
同事提出ARDS定义
❖ 1971年 Adult Resp
Distress Syndrome
❖
缺乏明确的诊断标准
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X线胸片
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临床特点
❖ （二）CT改变
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胸部影像学：初期(禽流感)
Case 1 D3
Case 3 D8
Case2 D6
早期以肺部渗出为主
Case 4 D5
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胸部影像学：进展期
Case 1
D10
Case 2
D10
逐渐出现肺部实变影，以右肺中下叶多见
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肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
肺动脉CTA
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骨折术后咯血
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肺灌注显像
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可疑急性肺栓塞的诊断流程
Add Your诊Te断xt流程图
影象学检查
Add Your Text
血浆D-二聚体
Add Your Text
心源性呼吸困难
急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病 急性肺水肿、肺栓塞 自发性气胸，大量胸腔积液 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、 心肌病、严重心律失常、先天性心脏病
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治疗
糖皮质激素
茶碱类
药物治疗
抗胆碱能药物
胃肠道外使用β 肾上腺素能药物
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自发性气胸
(Spontaneous Pneumothorax)
主要内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断要点
4
急诊处理
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概述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
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诊断与鉴别诊断
（三）辅助检查
实验室检查
胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测
（4）动脉血气分析
常显示：“条索状 浸 润，双肺过度充 气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时
心电监护
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治疗
给氧
迅速控制 哮喘
控制哮喘 症状
❖ 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表 现为非均一性的渗出性病变
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病理及病理生理
病理及病理生理
❖ 1. 渗出期：24-96h，肺泡内可见中性粒细胞、巨噬细胞、
红细胞、透明膜形成，肺泡腔内大量富含蛋白的水肿液，毛细血 管损伤，肺泡上皮细胞的崩解。
❖
2. 增生期：3-7天，肺水肿减轻，肺泡II型上皮细胞大量增
中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病
一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症
神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
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临床特点（1）
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难
③ 混合性呼吸困 难
④潮式呼吸和间停 呼吸
❖ （一）临床表现
1．早期为原发病的临床表现 2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据
治疗
❖ 高频振荡通气 （HFOV）
防止肺泡反复 塌陷
改善氧合 降低吸气峰压
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治疗
3.俯卧位通气（Prone position）
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治疗
❖ 466严重ARDS患者
❖ 治疗组给予俯卧位通气最少16h
N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1214103
给氧
急诊 处理
其他治疗
复张后肺水 肿处理：
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
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急诊处理
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急诊处理
复张后肺水肿
闭 式 引 流 术 后
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肺栓塞
(Pulmonary Embolism)
主要教学内容
一 概述 二 临床特点 三 诊断要点 四 急诊处理原则
生，肺泡间质中性细胞及成纤维母细胞浸润，毛细血管减少。
❖
3. 纤维化期：7-10天，肺泡间隔纤维组织增生，肺泡纤维
化。
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临床特点
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音
早期以肺间质病变为主
无心功能不全证据
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临床特点
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治疗
氧疗
机械通气支持
合理的补液
治疗
糖皮质激素
治疗原发病
肺外器官功能 支持和营养支持
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治疗
1. 病因治疗
控制致病因素： 清除感染灶、有 效合理使用抗生 素 调控机体的炎 症反应
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治疗
2. 机械通气
（1）无创通气（NIPPV） ▪ 轻度ARDS、神志清楚、血流动力学稳定、能 够得到严密监测并随时插管时可尝试NIPPV ▪ 免疫功能低下患者，可早期应用NIPPV，以 减少VAP的发生
Case 3
D13
Case 4
D7
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胸部影像学：并发症
Case1（D19） Case3（D17）
两例患者出现气压伤
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鉴别诊断
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部
ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
起病方式 临床 表现
伴随症状
体位改变
①端坐呼吸 ②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症 状减轻
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临床特点（2）
辅助 检查
X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查
BNP、D-二聚体 肺功能检查
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胸片
正常
左侧胸腔积液 右侧气胸
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心电图、超声心动图检查
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治疗
4. 外周神经阻滞
▪ 增加胸廓顺应性 ▪ 减少肺部炎症因子释放 ▪ 减少人机对抗 ▪ 降低全身氧耗。
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治疗
❖ 340例重症ARDS 患者，发病48小 时内给予外周神 经阻滞
❖ 90天生存率、机 械通气时间、住 ICU时间明显改 善
N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1107-16.
能说话 • 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识
障碍 • PaCO2转为正常，或＞45mmHg
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诊断与鉴别诊断(2)
❖ （二）鉴别诊断
过敏性疾病 血管性水肿 支气管炎 COPD及肺气肿 HIV感染和AIDS 二尖瓣狭窄 肺部肿瘤 儿童过敏症 儿童毛细支气管炎
儿童咽喉气管支气管炎 儿童气管内异物 支原体肺炎 急性呼吸窘迫综合征 绦虫感染 毛滴虫病 其他需考虑疾病 结节性多动脉炎 结节病
闭合性气胸
张力性气胸
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临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
临床 特点
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
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临床特点
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诊断要点
❖ 1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、 哮喘等肺部基础病变
ARDS:
未考虑危险因素…… PaO2/FiO2 ≤ 200
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ARDS2012 柏林定义
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