髓样癌 (典型性) 和腺样囊性癌可 能不需要化疗（若淋巴结阴性）
2013 St. Gallen 会议指南
浸润性乳腺癌的辅助化疗
• 接受化疗优于不化疗 • 联合化疗优于单药化疗 • 70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡化疗带 来的利弊
100 % Free of Recurrence
80 60
常规化疗序贯曲妥珠单抗
• HERA试验 – 中位随访2年 DFS HR 0.64 P<0.0001 – OS HR 0.66 P=0.0115
Pts(%) 100 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 30 Months from randomisation 36 3-year Events DFS 218 321 80.6 74.3 HR 95% CI p value Observation 1 year trastuzumab
EBCTCG, Lancet, 2005
乳腺癌术后辅助全身治疗的选择
• 需综合考虑 1 复发风险的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）
乳腺癌术后复发风险的分组
危险度 判别要点
转移淋巴结
低度 阴性
其他
同时具备以下5条 标本中病灶大小（pT）≤2cm， 且 分级1级 且 瘤周脉管未见肿瘤侵犯 且 ER和/或PR 表达 Her-2/neu 基因没有过度表达或扩增 年龄≥35岁
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与 规范（下）
2013版解读
重点解读
–浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 –乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南 –乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 –乳腺癌新辅助化疗临床指南 –乳腺导管原位癌治疗指南
辅助化疗和内分泌治疗
23％ 17％ 危 100％ 险 度 50％ 复发危险度 死亡危险度 联合化疗 5年TAM对ER＋ 卵巢去势对ER＋ 40％ 32％ 17％ 13％
AC 90 AC 80
2-year median follow-up
PH 87% 85%
P 75% 67%
70
n 60
AC AC PH P 1672 1679
Events 133 261
50 0
HR=0.48; p<0.0001 1 2 3 Years from randomisation 4 5
Romond et al 2005
且
且
中度
以下5条至少具备一条： 标本中病灶大小（pT）＞2cm， 分级 2-3级 有瘤周脉管肿瘤侵犯 ER 和PR缺失 Her-2基因过度表达或扩增 年龄<35岁
1-3个阳性 未见Her-2过度表达和扩增 且 ER和/或PR表达 Her-2过度表达或扩增 ER 和PR缺失 ≥4个阳性 或
或 或 或 或 或
Pts (%) 6 AC PH n=850, 31 CHFs, 0 cardiac deaths
HR=5.9
4.1%
4
2
AC P n=814, 4 CHFs, 1 cardiac death
Difference 3.3% 0.8%
0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Time post-Day 1 of Cycle 5 (years) Tan-Chiu et al 2005
乳腺癌患者激素受体状态
Early: 81% 100% Breast cancer pts Advanced: 19%
Premenopausal 26%
Postmenopausal 74%
ER negative 46%
ER positive 54%
ER negative 27%
ER positive 73%
no Zoladex worse
绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗
Randomisation
Initial adjuvant trial
Tamoxifen Aromatase inhibitor
Randomisation
Switching trial
2-3 years’ prior tamoxifen
Tamoxifen
R I S K
Dose dense AC T
CMF x 6 AC x 4
注意事项
• 不建议减少化疗周期数 • 调整剂量时一般不得低于推荐剂量的85% • 化疗结束后再行内分泌治疗 – 来自TAM而非AIs的经验 • 在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替 普通多柔比星也是可行的
辅助内分泌治疗
绝经前患者辅助内分泌治疗
• TAM 5年 vs 10年
– 2012年 SABCS ATLAS 阳性结果 – 2013年 ASCO aTTom 阳性结果
• TAM 5年后若患者仍处于绝经前，中国专家认为
– 部分患者（如高危复发）可考虑延长服用TAM至10年 – 但尚无证据提示应用OS+AI会进一步使患者受益
Luminal B型
ERBB2+型
Basal-like型
三阴性乳腺癌和 Basal-like 型乳腺癌之 间的吻合度约 80% 。但是三阴性乳腺 癌也包含一些特殊类型乳腺癌如髓样 癌（典型性）和腺样囊性癌，这类癌 的复发转移风险较低。
2013 St. Gallen 会议指南
不同分子分型的治疗策略
亚型 ‘Luminal A样’ ‘Luminal B样 (HER2阴性)’ ‘Luminal B样 (HER2阳性)’ ‘HER2阳性 (非luminal)’ ‘三阴性(导管癌)’ ‘特殊类型’* A. 内分泌反应型 B. 内分泌无反应型 治疗类型 大多数患者仅需内分 泌治疗 全部患者均需内分泌 治疗，大多数患者要 加用化疗 化疗+抗HER2治疗+ 内分泌治疗 化疗+抗HER2治疗 化疗 内分泌治疗 化疗 备注 一些高危患者需加用化疗 是否加用化疗需要综合考虑激素 受体表达高低，复发转移风险， 以及患者状态等 本亚型患者常规予以化疗 抗HER2治疗对象：pT1b及更大 肿瘤，或淋巴结阳性
Endocrine responsiveness Absent
CMF x 6 ? AC x 4 ? AC T / AC D DAC FEC D CAF / CEF FAC / FEC A(C) CMF E CMF AC T / AC D DAC FEC D
Uncertain
Certain
CMF x 6 ? AC x 4 ?
6.3%
0.64 0.54, 0.76 <0.0001
曲妥珠单抗适应证
• HER2阳性原发浸润灶>1.0 cm，推荐使用 • 原发浸润性肿瘤>0.5 cm但<1.0 cm时，考虑使用 • HER2阳性
– 免疫组化法(IHC) 3 +，或荧光原位杂交法（FISH）阳 性或色素原位杂交法（CISH）阳性 – IHC2+需进一步ISH明确
LHRHa 的应用价值
Hazard Ratio DFI ABCSG 5 ZEBRA IBCSG-VIII GROCTA 2
ZIPP INT-0101
MAM-1 GOCSI ZIPP IBCSG-VIII
No Chemotherapy
After Chemotherapy
推荐治疗时间是 2～3年
Zoladex better
•一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因， 不推荐换用其它第三代芳香化酶抑制剂。
抗HER-2治疗的辅助应用
NCCTG N9831 BCIRG 006
IHC or FISH
FISH
NSABP B-31
IHC or FISH
IHC or FISH
HERA
Observation 1 v 2 years Herceptin
第三代芳香化酶抑制剂
• 所有绝经后ER和/或PgR阳性的患者可推荐
– – – – AIs一开始就应用5年 TAM治疗2-3年后再转用3-2年AI TAM满5年之后继续应用5年AI 中国专家认为：以上不同用法中，不同AI种类都可选择
• 起始应用何者更好？ – MA27 anastrozole ~ exemestane – FACE letrozole vs. anastrozole ？
CALGB 9344
NSABP B28
GEICAM 9906
BCIRG 001
PACS 01
TC vs. AC
Paclitaxel
Docetaxol
(Excluding the two head-to-head taxoid studies) post-SABCS 2005
辅助化疗方案的建议
• 基于内分泌反应性和危险度 • 合理应用剂量密度方案
Response rates, % (95% CI) IHC 2+ or 3+ IHC 3+ FISH+ 26% (18–34) 35% (24–44) 41% (26–56)
Vogel CL, et al. J Clin Oncol 2002;20:719–26
禁忌证
• 相对禁忌
– 治疗前左心射血分数（LVEF）<50％ – 同期正在进行蒽环类药物化疗
资料来源：上海复旦大学附属肿瘤医院
绝经前患者辅助内分泌治疗
• 首选TAM – 治疗期间注意避孕 – 每半至一年行一次妇科检查，了解子宫内膜厚度
• 卵巢功能抑制（OS） – 对TAM有禁忌者 – 高危复发风险且化疗后未导致闭经的患者 – 可与TAM联合，也可与AI联合应用 – 目前尚无充分证据显示AI+OS>TAM+OS
高度
2007 St. Gallen 会议指南
分子分型的标志物检测和判定
分子分型 Luminal A型 标记物 ‘Luminal A样’ ER/PgR阳性且PgR高表达 HER2阴性 Ki-67低表达 ‘Luminal B样 (HER2 阴性)’ ER/PgR阳性 HER2阴性 且Ki-67高表达或PgR低表达 ‘Luminal B样 (HER2 阳性)’ ER/PgR阳性 HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增) 任何状态的Ki-67 ‘HER2阳性’ HER2阳性(蛋白过表达或基因扩增) ER阴性和PgR阴性 ‘三阴性(非特殊型浸润性导管癌)’ ER阴性 PgR阴性 HER2阴性 备注 Ki-67高低表达的判定值在不同病理实 验中心可能不同，可统一采用 14% 作 为 判 断 Ki-67 高 低 的 界 值 。 同 时 ， 以 20%作为PgR表达高低的判定界值 上 述 不 满 足 ‘Luminal A 样 ’ 条 件 的 Luminal样肿瘤均可作为‘Luminal B样’ 亚型