• 家长教育 • 药物治疗
儿童睡眠问题的行为治疗
• 对儿童睡眠问题行为治疗的Meta-分析(0~19.7岁）：包 括16项对照临床试验： 对TD儿童非常有效 • 3项 对照临床试验 （ Meltzer & Mindell’s,2014) • 2项RCT研究 (Hiscock, 2015; Keshavarzi 2014) 证实对ADHD、 ASD 儿童有效 • 对婴儿行为治疗的RCT 研究： 睡眠潜伏期、觉醒次数、睡眠启动后的觉醒均有明显改善 对亲子依恋、儿童远期情绪和行为无不良影响
• 快动眼睡眠或梦境睡眠 周期性眼运动, 高度皮层活动 记忆巩固 中枢神经系统发育
睡眠节律
次昼夜节律
快动眼睡眠和非快动眼睡
眠交替

婴儿: 50 分钟 成人: 90-110 min
4-6 周期/夜，每个周期间 有短暂清醒

↑ % SWS 前三分之一 ↑ % REM 最后三分之一
儿科睡眠障碍的分类
• 家长教育/预防： 家长的教育, 理解睡眠生理、睡眠发育、睡眠卫生 预防睡眠问题的发生 家长教育也合并进入睡眠行为干预
睡眠卫生
• 提供一个安静的、黑暗的、凉爽的睡眠环境 • 保持一个简单的、孩子易于遵循的就寝程序和常规， 使孩子放松并准备入睡 • 将卧室只用作睡眠（如避免在卧室惩罚） • 保持一致的上床和起床时间，节假日也不例外 • 当孩子疲劳时上床，让孩子学会自动入睡 • 限制夜间哺喂的次数 ，让孩子在早期发育阶段学会夜 间连续睡眠 • 避免入睡时或夜间饥饿，避免过饱或过多的液体摄入
周四
8:10pm
√√ √
√√
8:30pm
睡行症（Sleep Walking)
• • • • • • 儿童中常见的良性睡眠行为， 在睡眠过程中部分唤醒状态下行走 常发生于入睡后1~2小时，持续5~20分钟 对发生事件没有记忆 睡眠期：慢波睡眠（Ⅲ期至Ⅳ期） 原因：不甚明确，高峰期3~7岁
家族史 青少年后常自行消失-神经生理不成熟 与恐黑症有关
与睡眠期相关的睡眠障碍
觉醒
A
C
C
C
REM 浅NREM 深NREM
B B
A 节律性运动 B 唤醒障碍（深NREM) C 梦魇（REM)
1
2
3
4
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6
7
8
9
10
上床后的时间
儿科睡眠障碍的分类小结
• 医学-心理性睡眠障碍
与儿童发育障碍疾病相关（如： ADHD, ASD) 与其他精神疾病相关（如：精神病、与情绪、焦虑有关） 与神经疾病有关（如：头痛、癫痫、退行性疾病） 与其他医学疾病有关（如：哮喘、胃食道反流、疼痛）
Sleep Architecture (From Ferber, 1985;Adair, 1993)
SOA
Awake
NT
REM NREM Light
NREM Deep
Schema of sleep states and stages
NT: 夜惊
易于发生的因素
• • • • • • • • 没有得到充足的睡眠 不规则的睡眠日程 发热、生病 某些药物 睡眠时膀胱充盈 睡眠环境更改 环境噪杂 紧张压力
International Pediatric Sleep Education Task Force - 2003
J Owens, 2005, Pediatrics, 115:201-203
儿科中的儿童睡眠问题/障碍
•与医学疾病 的关系 •与发育及发 育障碍的关 系 •对功能的影 响
睡眠周期
• 非快动眼睡眠 Stg 1: 浅睡眠 Stg 2: 睡眠纺锤波, K-复合波 Stg 3-4: 慢波睡眠(SWS) > 50% SWS: 生长激素, 其他神经内分泌功能
睡眠卫生
• 避免日间小睡过迟、过早、过多或过少，但允许补偿 性的睡眠 • 睡前避免喧闹、兴奋的游戏和活动（包括恐怖、打斗 的电视和故事） • 日间避免过量饮用或入睡前几小时不要饮用兴奋性饮 料（如可乐、咖啡） • 考虑同睡者的影响作用 • 去除分散注意力的物品（如电视机、电话、游戏机） • 避免用药 防止过敏
伴睡障碍的干预
• • • • • • • 在孩子迷迷糊糊但尚未睡着的时候将他放在床上 规定界限：如果孩子在就寝时拖延时间，应该规定 明确的界限，比如读多少书，讲多少故事等。 如孩子哭吵，要求伴睡条件，采用逐步消退法 用一致的语调 态度温和而坚定 全家原则一致，坚持不要放弃 预防：在婴儿早期就与家长讨论这些策略
行为治疗原则
• 对于行为性的睡眠问题的解决途径主要是认知性的行 为框架 • 与家长和家庭讨论 • 认识睡眠生理 、睡眠问题发生的原因、家长陷阱 • 一步一步的制定行为计划 选择策略 • 对计划执行进行监督和辅助支持 行为记录 评估（行为演练） 跟进
伴睡障碍的行为干预
• 建立一个日睡眠日程表 • 鼓励使用安全的安慰物： 让孩子喜欢上一个可以带到床上的安全的物体，这 样孩子在就寝时间或半夜里会觉得更放松。 • 形成就寝时间日程： 建立一个稳定持续的就寝时间日程，包括平静而愉 快的活动，比如洗澡和睡前故事。 • 设定稳定的卧室环境：如没有玩具和电视机等干扰物
行为治疗方法
• 未改良的消退法： 在规定的就寝程序后，将孩子放床上，除持续的监测孩子 的安全或疾病外，忽视不期望的行为，直至次日早晨 目的： 消除父母对不期望的行为（如哭闹）的关注，使 其消退。
• 逐步消退法： 采用逐步延长时间（如：5min -10min) 或 固定时间的检查法(每5min) ， 忽视儿童的不期望行为 目的：发展“自我抚慰”技能，去除伴睡条件，独立入睡 遵循时间安排 行为记录
婴儿睡眠问题的行为干预
-RCT研究
干预前完成： 7天睡眠日记， 腕表监测 母亲情绪和焦虑量表 婴儿唾液皮质醇
采用的干预方法： 逐步消退法
婴儿睡眠问题的行为干预
-RCT研究
睡眠启动潜伏期 睡眠启动后的觉 醒时间
觉醒次数
总睡眠时间
婴幼儿睡眠问题（入睡困难和夜醒）的 行为治疗
• 婴幼儿夜醒和睡眠抵抗是生物、睡眠昼夜节律、神经发育 过程与环境和行为相互作用形成 • 由内在的、外在因素的影响 • AASM SPC 基于询证依据，提出了实践参数 • 定义了推荐的实践参数的名称和内容： 标准（Standard): 具有Ι级询证依据，高度临床可信，普 遍接受的治疗策略。 指南( Guideline)：中度临床可信，采用Ⅱ级询证依据的 治疗策略。 选择（Option)： 临床不确定的治疗策略， 具有争议的 依据或专家意见。
•
• • •
行为记录表
• 记录日期，把孩子放到床上的时间、问题行为发生的次数、孩子入睡 的时间
日期 周一 周二 周三 上床时间 7:00pm 8:00pm 7:30pm 问题1：叫嚷的次数 √√ √ √ √ √√ √ √ √√ √ √ √ 问题2：爬下床的次数 √ √√ √√ √ √ √ √√ √ √ √ 入睡时间 8:00pm 9:20pm 8:30pm
婴幼儿睡眠问题的行为治疗
• 行为干预对改善有睡前问题和夜醒儿童的后续结局( 儿童 的日间功能、父母的生活质量和身心健康）有效， 推荐 应用。 [4.2]（ 指南）
• 13项研究评估了睡眠问题儿童行为治疗后的后续结局 • 日间功能（ 行为、情绪、自尊、亲子关系）改善， 无不 良作用 • 12项研究评估了父母（母亲）的生活质量和健康 • 情绪、精神健康、紧张、婚姻满意度改善
当夜行频繁发作并有危险，有必要治疗 短期口服地西泮（安定）或氯氮绰治疗
睡惊症（Sleep Terrors)
• 良性的睡眠行为 • 戏剧性，引起家长极大焦虑 • 在睡眠中突然惊起，伴有尖叫，强烈的焦虑和自主神 经症状 • 睡眠期：慢波睡眠期（Ⅲ期和Ⅳ期），多在睡眠的前 1/3阶段 • <1 – 数分钟 (可长达30 min) • ~ 3% 的儿童 • 大多数发生于5-7 岁 – 通常在青少年期自动消失
婴幼儿睡眠问题的行为治疗
• 普遍推荐：
• 行为干预有效，推荐用于婴幼儿睡眠问题和夜醒的治疗 [4.1]（ 标准）
• 特殊治疗的推荐：
• 未改良的消退法和父母在场的不期望行为的消退法有效， 推荐用于治疗睡眠问题和夜醒。 [4.2]（ 标准）
• 父母教育/预防有效,推荐用于睡眠问题和夜醒的治疗[4.2] （ 标准）
易于发生的因素
• • • • • • • • • • 没有得到充足的睡眠 不规则的睡眠日程 发热、生病 某些药物：镇静松弛药、抗组胺药 基因：常染色体为主，10倍危险 医学情况：夜间哮喘， GER, 睡眠时膀胱充盈 睡眠环境更改 环境噪杂 紧张压力
睡行/夜游的行为治疗
• • • • • • 保证孩子安全 提示孩子回到床上，以平静温和的态度 不要叫醒孩子 保证充足的睡眠 保持规律的睡眠日程 其他治疗：大部分夜行症不需要治疗
Sleep Architecture (From Ferber, 1985;Adair, 1993)
Awake SOA

REM NREM Light
NREM Deep
Schema of sleep states and stages
SOA: Sleep onset association 伴睡条件
儿童睡眠问题的行为治疗
浙江大学医学院附属儿童医院 邵洁
儿童睡眠问题-世界常见的问题
• • • • • • • • 睡眠问题发生率: 25% 1-2岁小儿发生率分别为23%和33%， 国内高达64.6% 和58.7 % 学龄前儿童25% （ Mindell, 1993) 8-10 岁儿童43%（Kahn, 1989) 青少年 33%（Morrison, 1992) 夜醒,不愿睡觉,日间嗜睡,夜惊,磨牙等 是否成为”问题”因文化背景不同而不同 对于家长、儿童、儿科医护人员，了解儿童睡眠问题非常需要