糖尿病患者知信行调查问卷
编号：□□□□
（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。

请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。

1.姓名：
2.性别：①男②女□
3.出生年月：_____年_____月□□□□□□
4.职业：□
①离退休②全职家务③商业\服务业④工人
⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它
5.文化程度：□
①不识字或识字少②小学③初中（高小）
④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚
6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□
①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~
⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~
7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□
①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗
④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它
8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？□
①两周以前②两周到一个月前③一个月前
④两个月前⑤三个月前⑥记不清了
9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗? □
①知道②不知道
10.如果知道，请写出空腹血糖值：mmol/l □□.□
11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗? □
①空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内
②空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内
③空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内
④不知道
12.您现在是否服用降糖药或胰岛素？□
①是②不是（跳至15题）
13.请写出药物名称，每天服药次，每次片。

□/□□
胰岛素：每日次，每次单位。

□/□□
14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？□
①头晕②咳嗽③低血糖④不知道
15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？□
①类风湿性关节炎②白血病③白内障④肝癌⑤不知道
16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥
胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？
□
①20 ②24 ③34 ④不知道
17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？□
①吃减肥药②不吃主食③体育锻炼④不知道
18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？
大米①是②不是③不知道肥肉①是②不是③不知道不甜的新鲜水果①是②不是③不知道蔬菜①是②不是③不知道□□□□
19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □
①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至23题）
20.您目前每天的吸烟量为□
①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支
21.医生是否劝过您戒烟？□
①是②否
22.您打算戒烟吗？□
①是②否③不知道
23.过去的半年里，您因为糖尿病到医院看过几次急诊？□
①没看过急诊②一次③两次④三次以上⑤记不住
24.过去的半年里，您因为糖尿病住过几次医院？□
①没住过院②一次③两次④三次以上⑤记不住
25.过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看糖尿病？□
①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院
④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它
26.过去的一个月里，您是否因糖尿病而接受过下列服务？（可多选）□□□
①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话
③社区医生到您家里出诊④以上都没有
27.过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）□□□□□
①规律服药②科学饮食③体育锻炼④足部护理
⑤以上都没有
28.您对您常看的医生提供的服务满意程度是：□
非常不满意非常满意
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
29.在过去的半年里，您是否定期测量血糖？□
①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次
④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测
30.过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血糖？（可多选）□□□□□
①按医嘱服药②调整饮食③保持情绪稳定④合理锻炼
⑤控制体重⑥未听从医生的建议，自我治疗⑦其它
□□□31.您获得有关糖尿病方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）
依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___
①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构
⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它
32.过去半年里，为治疗糖尿病您共花了多少钱？（包括您可以报销的部
□□□□□□分）：元
33.其中住院费多少钱？元□□□□□□
34.其中门诊费多少钱？元□□□□□□
35.您自己实际支付了多少钱（除去报销部分）？元□□□□□□
谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！
填表日期：______年_____月_____日
调查员：__________
审核员：__________。