心脑血管疾病知信行调
查问卷
Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！
感谢您阅读这份调查问卷。
此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。
您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。
调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。
请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！
姓名：联系电话：
1、性别：①男②女
2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上
3、身高：①1.60米以下②—1.70米③—1.80米④1.80米以上
4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80
公斤以上
5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上
6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员）
7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时③平均
每周51—60小时④平均每周60小时以上
8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③
每月运动一次④几乎不运动
9、若不经常运动，原因是：
10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少
11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少
12、你是否经常吃以下食物：(可多选)
①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④
鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食
⑨水果
13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）
①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟
a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：
①1年内②1—5年③6—10年④10年以上
b、您每天的吸烟量约为多少支：
①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上
14、在过去一年里，你喝酒的频率是：
①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不
15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大
16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：
①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚
17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：
①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心
18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂
等）：①是②否③不知道
19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）
①冠心病②中风③心律失常④高血压⑤高血脂⑥糖尿
病⑦风湿性心脏病⑧其他⑨无
a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b 题）
①服药②手术③有症状但忍着没有就医④因无自觉症状，认为无需就医
b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：
①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊②遵医嘱服药，症状消失就自行停药
③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药④间断服药
20、您每年是否会定期进行体检：
①有②没有③生病了才会去检查
21、是否会经常测量血压：①经常②偶尔③从来不测
22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：
①是②不是③不一定
感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况
1、姓名
2、家庭住址县乡村门牌号
3、出生日期年
4、籍贯
5、职业：工人=01 农牧民=02 军人=03 行政干部=04 科技=05 医护=06 教师=07 金
商业、服务人员=09 家庭妇女=10 离、退休=11 待业=12
学生=13 其它（请说明）=14 □□
6、文化水平：文盲=1 小学=2 初中=3 高中、中专=4 大专、大学=5 硕士及以上=6
□
7、婚姻状况：未婚=1
已婚=2
离婚=3 再婚=4 丧偶=5□
8、您月收入多少元500 元以下=1 500-2000 元=2 2000 元以上=3□
身高体重腹围脉搏
年月日上午/下午
坐位卧位右 BP
测血压者签名：核对者：
即往病史
9、高血压
你曾否被医生诊断患有高血压
是=1 否=2 □
如有，第一次诊断时间（
年月日）
症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有＝1 无= 头痛、胸闷、心悸9.1.2 眩晕、无力、恶心、耳鸣□
9.1.3 视力下降
10、冠心病
你曾否被医生诊断患有冠心病是=1否=2 □
如有，第一次诊断时间（年月日）
11、脑血管病
你曾否被医生诊断患有脑血管病是=1 否=2 □
如有，第一次诊断时间（年月日）
诊断脑血管病为：脑出血=1 脑血栓=2 脑栓塞=3 其它=4□12、糖尿病
你曾否被医生诊断患有糖尿病是=1 否=2 □
如有，第一次诊断时间（年月日）
血糖值
服药或注射
家族史
13、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1 否=2 不详=3 （1）高血压（2）冠心病（3）脑血管病（4）肾病（5）糖尿病父亲□□□□□
母亲□□□□□
子女□□□□□
兄弟姐妹□□□□□
其它亲属□□□□□
饮食习惯
14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉
瘦肉=1 肥肉=2 两者都喜欢=3两者都不喜欢=4 □
15、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）
5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上=4 □
16、你每天吃蔬菜和水果有多少克
250g 以上=1 250g 以下=2 □
17、你喜欢吃奶酪吗
喜欢=1；不喜欢=2 □
18、你喜欢吃酥油吗
喜欢=1；不喜欢=2 □
服药情况（有高血压病史服药者填写）
19、你是否服药是=1 否=2 □服什么药（请写清楚药名）
20、服药多少年 1 年=1
2-5 年=2 5 年以上=3 □
21、服药次数（遵医嘱一日一次）=1 □
（遵医嘱一日两次）=2
（遵医嘱一日三次）=3
22、您是否有忘记服药的经历是=1 否=2 □
23、您是否有时不注意服药是=1 否=2 □
24、您中断服药的原因。
经济原因=1 副作用反应=2 太麻烦=3 □
记不清医嘱=4
忘记服药=5 没有不适不用服药=6
其他（请注明）
25、您是否换过药
是=1 否=2 □
如是，您换药的原因是
经济原因=1副作用=2 广告=3 其他=4 □
25、当您自觉症状改善时，是否曾停药是=1 否=2 □
当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药是=1 否=2 □
吸烟情况
27、你是否吸烟
是=1否=2 已戒烟=3 □
28、如是，您平均每天吸多少支烟5 支=1 5-10 支=2 11-20 支=3
20 支以上=4 □
饮酒情况
29、你是否饮酒是=1
否=2 已戒酒=3 □
如饮酒，从开始饮酒至今多少年 1 年以内=1 2-5 年=2 5 年以上=3 （年）□
饮酒的量与次数/ 周
体育锻炼情况
30、你是否参加体育锻炼
是=1 否=2 □
如是，参加体育锻炼多少年1 年以内=1 2-3 年=2 3 年以上=3
□
锻炼次数：﹤3 次/周=1
3-5 次/周=2 每天=3 □
平均锻炼时间：<30 分钟/次=1
≥30 分钟/次=2 □
调查者（签名）：
核对者（签名）：
调查日期：年月日附录 2
健康知识和行为调查表
为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题，谢谢您的支持与合作
1．您知道正常血压值是多少吗
120/80mmHg=1 140/80mmHg=2 不知道=3 □
2．您知道自己的血压吗知道=1 不知道=3 □
3．您认为高血压可以预防的吗
可以=1 不可以=2 不知道=3 □
4．您认为高血压病可以治愈吗
可以=1 不可以=2 不知道=3 □
5．您知道预防高血压的方法吗
戒烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=1 □
吸烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=2 不知道=3
6．您认为高血压病是否会引起心脏病、偏瘫、肾病、眼部疾病
是=1 否=2 不知道=3 □
7．您知道高血压病需要坚持终生服药吗
知道=1 不知道=3 □
8．您知道每天摄入盐量应该是多少能预防高血压
5-6g=1 6-8g=2 不知道=3 □
9．您知道遗传、高盐饮食和肥胖是否是高血压的主要危险因素是=1 否=2 不知道=3 □
10．您认为情绪激动是否对血压有影响
是=1 否=2 不知道=3 □
11．您认为睡眠不足是否对血压有影响
是=1 否=2 不知道=3 □
12.您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压
30 岁=1 35 岁=2 不知道=3 50 岁=4 □
13．您知道按时服药是控制高血压的主要措施吗
知道=1 不知道=3 □
14．您能坚持测血压吗是=1 否=2 □
15．您获得预防高血压的健康知识的主要来源：
牧区健康教育=1 电视或广播=2 报纸=3 其他=4 □
调查日期年月。