慢性肾衰竭一体化治疗
中国.登封
目录
慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
慢性肾脏病（CKD）
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD），是全 球性重要公共卫生问题。
我国流行病学研究显示，普通人群CKD的患病率为 10.8%。
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营养治疗
蛋白质：优质蛋白为主； 0.6 - 0.4 g/kg/d；（非透析患者） 透析患者：1.2-1.5g/kg/d
补充酮酸制剂：开同 热量：30-35kcal/kg/d；麦淀粉；植物油 低盐饮食：水肿、高容量、高血压、心衰等 补充水溶性维生素；钾钙磷
肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降
Stage 2
肾脏损害合并 肾功能轻度下降
GFR 130
90
美国患病率 3.1%
4.1%
Stage 3
肾功能中度下降
Stage 4
肾功能严重下降
ESRD Stage 5
肾衰竭
6
30
0
7.6%
15
0
0.5%
中国患病率 5.7%
3.4%
1.6%
0.1%
0.03%
1. Kovesdy CP, et al. Management of protein-energy wasting in non-dialysis-dependent chronic kidney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2013 Jun;97(6):1163-77. 2. Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet 2012; 379: 815–822
尿沉渣异常 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常 组织学检测异常
影像学检查有结构异常
有肾脏移植病史
GFR的降低
GFR<60ml/min/1.73m2（GFR3a到5级）
说明：肾脏结构和功能的异常，是指对健康有影响 单纯性肾囊肿，不属于CKD范畴
CKD分期
注意：G3a期，且缺乏肾脏损害依据时，建议增加 CKD-EPI Cys-C公式，或CKD-EPI Cr-Cys-c 公式 来估算GFR
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防治感染：疫苗
DIGO指南
以疫苗预防CKD患者发生感染，除非有禁忌证，所有 CKD成人宜每年接种流感疫苗（1B）；
G4～G5期和肺炎高危人群（如肾病综合征、糖尿病或 接受免疫抑制剂治疗者）应接种多价肺炎疫苗（1B） ；所有接种肺炎疫苗者宜5年内复种（1B）；
G4～G5期患者应接种乙肝疫苗，并用血清学检测证实 接种成功（1B级）。
慢性肾衰竭（CRF）
是各种慢性肾脏病(CKD)引起的GFR下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综 合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共 同转归。
其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、 电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各 系统症状。
CRF：主要指CKD 4-5期
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慢性肾脏病及慢性肾衰竭概述 慢性肾衰竭一体化治疗：综合治疗 慢性肾衰竭一体化治疗：肾脏替代治疗
饮食治疗： 药物治疗：
磷结合剂 含铝的磷结合剂、含钙磷结合剂、不含钙和铝的磷结合剂三大类
维生素D受体激动剂（VDRA） 非选择性（如骨化三醇、阿法骨化醇） 选择性（如帕立骨化醇）VDRA两大类
拟钙剂（calcimimetics） 西那卡塞
透析方式： 手术治疗：
防治感染
积极控制合并感染 选用肾毒性最小的抗感染药物 根据GFR水平调整抗生素剂量
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高渗碳酸氢钠降血钾机理：
①造成碱血症，促进K+向细胞内转移， 有酸中毒时效果更显著。②高渗作用， 使细胞外液容量迅速增加，可使血钾浓 度相对下降。③血浆和细胞内液Na浓度 升高，激活钠泵，使K+向细胞内转移。 ④Na+直接对抗K+的毒性作用。
治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的 变化。由于短时间内进入大量的钠盐， 有诱发肺水肿的危险，对有高危因素者
补充铁剂：口服及静脉铁剂 rHuEPO（红细胞生成素）：皮下及静脉注射
副作用：高血压，高血钾，头痛，癫痫 补充叶酸和维生素B12 低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：
罗沙司他胶囊口服 尽量减少输血
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CKD-MBD的诊治
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的定义： 由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上 出现以下一项或多项表现：
不同指南对血压控制水平的目标值不同 KDIGO 2012指南推荐 无蛋白尿患者，血压≤140/90mmHg 合并蛋白尿患者，血压≤130/80mmHg
降压药物的选择： ACEI/ARB：注意事项 联合使用 袢利尿剂或CCB或β-受体阻滞剂等。
不推荐ACEI与ARB的联用。
控制血压
使用ACEI/ARB时注意：
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电解质紊乱：高钾血症
判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、 ACEI等）、钾摄入过多、IV型肾小管酸中毒等
中度升高：治疗原因；限制从饮食中摄入钾； 降钾树脂口服
血钾＞6.5mmol/L，紧急处理： 利尿剂；10%葡萄糖酸钙；5%碳酸氢钠； 50％葡萄糖50－100ml加普通胰岛素6－12U； 血液透析
什么是慢性肾衰竭一体化治疗
将慢性肾衰竭的患者尽早 转诊到肾脏病中心
综合治疗； 透析前病人
教育
肾脏 替代 治疗
腹透
血透
肾移植
1. 2. 3.
钱家麒 《中国实用内科杂志》2010 12 :1160-1162 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 447–456 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759
治疗时机
无痛风患者 • 当非药物治疗3个月后血尿酸
≥420μmol/L时可给予降尿酸 药物治疗； 痛风患者 • 血尿酸≥360μmol/L、严重痛 风患者血尿酸300μmol/L时， 应给予降尿酸药物治疗
靶目标
合并痛风的CKD患者 • 建议控制血尿酸＜360μmol/L； 合并严重痛风的CKD患者(痛风石、 慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/ 年) • 建议控制血尿酸＜300μmol/L 其他CKD患者 • 建议控制血尿酸在年龄、性别所
PD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 和靶目标
降尿酸治疗时机 对于合并高尿酸血症的腹膜透析患者，治疗时机为男性
>420μmol/L、女性>360μmol/L，即当尿酸超过正常范围时开始 降尿酸治疗。 血尿酸控制靶目标 将血尿酸水平长期控制在<360μmol/L，合并痛风患者的治疗时机 和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
2岛素：为主；需减量 CKD 4期以上的2型糖尿病肾病患者，大部分口服降血
糖药物应避免使用 CKD 1-5期，均可以安全使用的口服降血糖药物为：
格列奈类，罗格列酮，利格列汀 ESRD患者：尽量使用速效胰岛素和基础胰岛素
CKD患者高尿酸血症治疗时机和靶目标
儿童预防接种也应遵循针对CKD患儿的国际和地方文 件。
高脂血症的治疗
对于50岁以上的非透析CKD病人，建议使用他汀类药
物预防心血管疾病；
目标值
LDL ＜2.6mmol/l TG ＜1.7mmol/l HDL ＞1.1mmol/l
透析病人：血CH 6.5-7.8mmol/l，TG 1.7-2.3mmol/l， 且一般不建议预防使用他汀类药物
CKD持续进展至终末期肾病（End Stage Renal Disease, ESRD)，影响患者生存和生活质量，造成巨 大的经济负担。
CKD诊断
CKD诊断标准（以下任何一种表现大于3个月）
白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol]）
肾脏受损的标志 （一个或更多）
对应的正常范围，一般建议血尿 酸<420μmol/L不建议应用药物 长期控制血尿酸＜180μmol/L
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
HD患者高尿酸血症和痛风的治疗时机 靶目标
降尿酸药物治疗时机 非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透前血尿酸
病因治疗：如慢性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎肾损 害、糖尿病肾病、梗阻性肾病等
防治肾功能急剧恶化的危险因素：纠正血容量不足、 积极控制血压和感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰 竭、避免使用肾毒性药物等；
延缓，甚至停止肾功能进展：使用ACEI/ARB，控 制血压、血糖，减少蛋白尿，饮食控制等
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≥540μmol/L时可给予降尿酸药物治疗 不建议通过药物治疗使透前血尿酸维持在500μmol/L以下 血尿酸控制靶目标 合并糖尿病的血透患者(尤其是同时合并心血管并发症)，透前血尿酸水
平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围 合并痛风患者的治疗时机和血尿酸控制靶目标参考CKD非透析患者
1. 中国医师协会肾脏内科医师分会 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017） 中华医学杂志 2017年7月4日第97卷第25期
CKD的CGA分期