受
理
人：
监督机构（盖章）： 受理时间： 填表说明： 1、该表由项目法人在分部工程验收结束10个工作日内报送项目质量与安全监督机构。 2、该表填写一式两份，项目质量与安全监督机构存一份，返还项目法人一份。 3、该表格由项目质量与安全监督机构统一编号。 年送表
桂水质分部核备（定） 号
工 程 名 称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段 项 目 法 人 那坡县水利局 设 计 单 位 广西百色水利电力设计院 单位工程名称 广西那坡县者利河防洪工程Ⅲ标段 分部工程名称 堤基开挖及处理工程及堤身工程 验 收 日 期 序 1 2 3 4 5 6 7 号 年 月 日 份 2 2 2 2 / / / 数 份 份 份 份 份 份 份 监 理 单 位 施 工 单 位
广西德新工程管理咨询有限公司 广西恒源建筑工程有限公司
核 备 （定） 资 料 名 称 分部工程验收鉴定书 分部工程施工质量评定表 分部工程质量检测资料 单元工程施工质量评定资料 质量缺陷备案表 质量事故资料 其他
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
项目法人技术负责人：（签字） 项目法人：（盖章） 年 月 日