中国肾性高血压管理指南（全文）肾脏是调节血压的重要器官，肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。
高血压加剧肾脏病变引起肾功能减退，形成恶性循环，从而导致肾脏病患者的高致残率和死亡率。
随着人口老龄化、疾病谱改变以及生活方式的变化，我国慢性肾脏病(CKD)患病率达10.8%[1]，意味着每10个成年人中就有1人患肾脏病。
肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异，需要特别地关注和专门研究。
然而，国际上广泛应用的指南大多基于普通高血压人群研究。
美国肾脏病基金会分别于2004年和2012年发布了CKD患者高血压诊疗指南，但研究证据来源于西方人群[2,3]。
因此，我们组织相关领域专家撰写本指南，希望以此规范我国肾性高血压诊疗，改善肾性高血压的知晓、诊断和治疗，推动我国肾性高血压研究发展，改善CKD患者的预后。
一、流行病学肾性高血压是最常见的继发性高血压，占成人高血压的5%，占儿童高血压的60%以上。
在CKD患者中，高血压患病率高达58.0%～86.2%[4,5]。
2009年中华医学会肾脏病学分会组织开展了全国CKD患者流行病学调查，全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与，结果显示我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%[6]。
随着肾功能下降，高血压的患病率逐渐升高(表1)[6]。
我国CKD患者高血压知晓率为85.8%，治疗率为81.0%，然而以<140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)为靶目标的血压控制率为33.1%，以<130/80 mmHg为靶目标的血压控制率为14.1%[6]。
钙通道阻滞剂(CCB)是我国CKD患者最常用的降压药物，占78%；其次为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；第四位为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，占18.0%[7]；使用利尿剂的患者仅占16.6%。
CKD常需要联合使用降压药物控制血压，我国34.7%的CKD患者使用1种降压药物，33.3%的患者使用2种降压药物，使用3种及≥4种降压药物者分别占21.1%和10.9%[7]。
肾脏病患者高血压患病率明显高于普通人群，并且其高血压更难控制。
我国肾脏病患者高血压知晓率和治疗率仍有待提高，降压治疗方案需要改善。
表1中国不同CKD分期患者高血压患病率[6]二、危险因素(一)老年增龄是肾性高血压的重要危险因素。
40岁后，肾小球滤过率(GFR)每年下降约1%。
老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭窄，导致血压升高。
此外，老年人常合并多种慢性疾病，日常服用药物较多，药物导致肾损害的风险也显著增加，间接引起血压升高。
(二)高盐饮食氯化钠的摄入量与血压密切相关。
在盐敏感性高血压患者，氯化钠摄入增加导致血容量扩张、血压升高，但相同剂量的枸橼酸钠或氯化铵不引起血压升高。
有研究发现将钠盐(氯化钠)的摄入量从10 g/d减至5～6 g/d，并维持4周以上，可使高血压患者的收缩压下降5 mmHg，舒张压下降3 mmHg，血压正常者收缩压下降2 mmHg，舒张压下降1 mmHg[8]。
虽然血压正常者减少盐摄入对血压的影响较小，如长期控制盐的摄入对心血管仍有显著的保护作用[8]。
(三)肥胖肥胖，特别是腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。
与健康人群相比，肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。
非手术性减重干预随访7个月可以显著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收缩压，延缓GFR下降[9]。
体重平均下降5.1 kg可使肥胖者收缩压和舒张压分别下降4.4和3.6 mmHg[10]。
体质指数(BMI)维持在22.5～25 kg/m2死亡率最低[11]。
(四)甲状旁腺功能亢进进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏，这些因素持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)，导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。
PTH影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、诱导内皮素合成增加[12]、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降[13]有关。
此外，人体40%～45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与钠同时释放入血，导致水钠潴留，升高血压。
(五)睡眠障碍CKD患者睡眠障碍主要表现为失眠、日间嗜睡、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸暂停综合征。
失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型，非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%，而普通人群中失眠患病率仅为36.2%[14]。
睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。
睡眠呼吸暂停综合征可引起患者夜间缺氧，引起交感神经兴奋，导致血压升高。
(六)药物药物可以导致高血压，即药物诱导的高血压(DIH)，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一[15]。
常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素A、他克莫司)、非甾体抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。
很多药物导致血压增高的作用机制尚不明确，同一类药物导致血压增高的程度也不相同。
(七)肾移植流行病学资料显示，70%～90%的肾移植受者合并高血压或需服用降压药物治疗[16]。
高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。
绝大多数肾移植受者移植前已患高血压，成功的肾移植有助于高血压的缓解。
肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。
此外，移植肾动脉狭窄(TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者术后高血压。
三、高血压的定义、测量和特殊类型(一)定义在未使用降压药物的情况下非同日测量血压3次，18岁以上的成年人收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。
收缩压≥140 mmHg且舒张压<90 mmHg为单纯收缩期高血压。
既往有高血压史且正在使用降压药物者，血压虽然低于140/90 mmHg也诊断为高血压。
根据血压升高水平，又进一步分为1～3级高血压(表2)[17]。
表2高血压分级标准[17]对高血压患者进行心血管风险分层，有利于确定开始降压治疗时机、优化的降压治疗方案以及合适的降压目标，并有利于对危险因素实施综合管理。
根据患者血压水平，以及心血管危险因素、靶器官损害、其他合并症如糖尿病的发生情况，高血压危险程度分为4个层次：低危、中危、高危和很高危。
3级高血压伴1项及以上危险因素，如糖耐量异常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官损害，或合并心脑血管疾病及肾脏疾病等均属于心血管风险很高危患者[17]。
(二)血压测量高血压是决定CKD患者预后的重要因素，规范、准确测量血压是CKD 患者管理的重要环节。
测量方法包括诊室血压、家庭血压以及动态血压测量。
诊室血压适用于筛查和诊断高血压；家庭血压可以反映日常生活状态下整体血压变化，家庭自测血压诊断高血压的标准为≥135/85 mmHg[18]；动态血压可记录血压水平、节律变化和血压变异性，识别清晨高血压及隐匿性高血压，对心脑血管并发症及其死亡风险的预测价值优于诊室血压，可为精准血压管理提供科学依据。
24 h动态血压诊断高血压标准：24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg[18]。
血液透析动静脉内瘘术后2周内，手术侧禁止测量血压。
2周以后可以在内瘘侧上臂测量血压，但禁止在内瘘侧肢体长时间捆绑袖带进行血压监测[5]。
此外，当血透患者双上肢均不能进行血压测定时，可以测定双下肢血压。
通常，健康青年人下肢血压比上肢血压高20/16 mmHg。
对透析患者诊室血压进行评估时，每位患者必须分别记录至少6次透析前及透析后的血压(超过2周)，取平均值作为诊室血压[19]。
(三)特殊类型高血压1．白大衣高血压：是指在医疗保健场所(如诊室)测量血压升高，不同日测量可重复，而日常活动时血压正常。
对于血压有明显波动者，需要数周内多次来诊室测量血压进行判断。
2．隐匿性高血压：是指诊室测量血压<140/90 mmHg，而动态血压监测或家庭测量血压升高(≥135/85 mmHg)。
3．难治性高血压：是指应用≥3种降压药物血压仍不能达标，或服用≥4种降压药物才能实现血压控制。
对具有一定残肾功能的患者，治疗方案中需要包括1种利尿剂，并且药物使用达到最大耐受剂量。
四、降压治疗时机和控制目标(一)启动降压治疗的时机一旦高血压诊断确立(即血压>140/90 mmHg)，推荐CKD患者无论其是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。
60～79岁老年人血压>150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压>150/90 mmHg，可以开始降压药物治疗。
(二)血压控制目标1．总体控制目标总体来说，本指南建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h)时血压可控制在≤130/80 mmHg。
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)建议尿白蛋白排泄率30～300 mg/24 h的CKD患者血压控制在≤130/80 mmHg(2D证据)，尿白蛋白排泄率>300 mg/24 h的CKD患者血压控制在≤130/80 mmHg(2C证据)。
可见，目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍很有限。
因此，临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的获益和风险，并相应调整治疗目标。
在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标。
评估血压是否达标的治疗时间为2～4周，达标则维持治疗；未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，并及时调整降压用药方案。
治疗耐受性差或高龄老年人的血压达标时间可适当延长。
当使用降压药物治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。
2．特殊人群血压控制目标(1)糖尿病：参照2014年美国成人高血压管理指南(JNC8)[20]和KDIGO[3]指南，建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为<130/80 mmHg。
尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。
(2)老年患者：本指南建议60～79岁老年CKD患者血压目标值<150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标<140/90 mmHg。
≥80岁老年人血压目标值<150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。