(CVVH/DF-ECMO)？ 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路
(CVVH/DF-VVBP)？
CRRT是ICU医师应予掌握的 基本技术。
将患者的血液引出体外并通过特异性 净化装置，除去其中某些致病物质， 清除体内过多的水份，纠正水、电解 质和酸碱平衡紊乱，达到净化血液和 治疗疾病目的。
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病例分享
入院前
基本情况： 患者男，64岁，既往有上消化道出血、高血压病、风湿病病史。
病情：
患者因突发腹痛入住当地医院，完善相关检查后考虑为“消化道穿 孔 弥 漫 性 腹 膜 炎 ”于2016.1.15在当地医院行“腹腔镜探查+中转剖 腹探 查+降结肠穿孔修补术”。
术后患者病情危重，大剂量血管活性药物（多巴胺、去甲、间羟胺） 仍无法维持有效血液循环，为进一步治疗，于2016.1.17电话联系转入河 源市人民医院重症医学科。
当你第一时间接诊这个病人如何处置？为什 么？
入院时
诊断：1.弥漫性腹膜炎 多器官功能障碍综合征 2.降结肠穿孔修补术后
查体：T37.3℃，P 96次/分， R22次/分，BP 72/42mmHg，平车入院， 神志不清，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.0mm，对光 反射迟钝，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音， 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌 紧张，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，双下肢浮肿。 检查结果：
内容
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CRRT的概论
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CRRT的病例分享
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CRRT的原理与临床常用治疗模式
4CRRT的临床应用 Nhomakorabea 1 CRRT的概论
历史
1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗
对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静
2016.1.17血常规：WBC 13.92*10^9/L，NE 12.98*10^9/L，NE% 93.2%
2016.1.17血气分析：PaO2/FiO2 95mmHg P(A-a)O2315mmHg
LAC 5.8mmol/L
2016.1.18炎症指标：CRP 4.04mg/dl，PCT 33.39ng/ml
脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议
临床常用的血液净化技术
水
小分子 中分子 大分子
蛋白 血球
血液透析 血液滤过 血液吸附 血浆置换
CRRT的概论
血液净化技术是在肾替代 治疗技术的基础上逐步发 展而来 。
一般将单次治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾 脏替代治疗(CRRT)。
CRRT治疗前后炎症指标的变化
2016年1月22日病情介绍：
目前患者入院第6天，病情稳定，肛门有排气排便，查体： 神清，自主呼吸，T37.1℃，P78次/分，BP 132/78mmHg（未 使用血管活性药物），SPO2 98-99%。
3 CRRT的原理与临床常用治疗模式
CRRT的工作原理
工作原理：利用天然或人工半透膜，在血液经过 滤器时，通过弥散、对流及吸附作用清除血液中 的代谢产物、内源性抗体、过量的药物或毒物和 水分，维持体液、电解质和酸碱平衡达到治疗的 效果。
溶质拖动 – 溶质随水流移动
血液滤过原理
P R I S M A
增加某种溶质的对流清除率有两种 方法: 1. 滤过膜的性质 2. 增加超滤出来的容量。
吸附作用（血液灌流）
溶质份子粘附在膜的表面或深层
血液灌流原理
炭肾（吸附）
A
V
活性炭吸附剂对溶质吸附在2~3h达到饱和 如临床需要每间隔2h更换一个灌流器，一次 灌流治疗时间不超过6h
溶质的转运机制：弥散、对流及吸附 液体的转运机制：超滤
弥散作用（透析原理）
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
血液透析原理
影响弥散作用的因素 1. 血流速 （KG*4ml/min） 2. 透析液流速 (一般血流速的2倍) 3. 血液与透析液之间的浓度梯度 4. 透析器特性
对流作用（滤过原理）
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超滤作用
正压
负压
因压力梯度差做成的液体移动
超滤原理
滤出废液 低压
血液進入
從病人來
液体容量 减少
血液出口
回病人
高压
影响超 滤因素 1.总压 力梯度 差 2.透析 器特性 (例如超 滤系数)
临床CRRT常用9种模式
连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 缓慢持续超滤 (SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合
2016.1.18血生化：Urea 8.4mmol/L，Crea 165.3umol/L，TP 48.3g/L，ALB 28.2g/L，ALT 88U/L
入院后
基本治疗：
予继续呼吸机辅助通气、双联抗感染（美罗培南 q8h、奥硝唑q12h）、抑制胰腺分泌、脏器功能维护、营养 支持、补液扩容维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。
特殊治疗：
1， 连续38小时CVVH治疗：为了清除炎症介质、 改善机体免疫功能、支持多脏器功能，维持水电解质酸碱 平衡，患者入院2小时后即开展了床旁CVVH治疗,连续（23 小时+15小时=）38小时。
2，纤支镜治疗2次
CRRT的治疗时间
12h
24h
36h
48h
备注：入院2小时即开始CRRT治疗，48小时之内行2次CRRT治疗， 两次治疗时长分别为23小时、15小时。
CRRT的临床应用
河源市人民医院重症医学科 罗琼湘
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主要参考资料
1，血液净化标准操作规程（2010 版） 2，《连续性血液净化在ICU中的应用指征及范 围》 3，《血液净化学》第三版 王质刚著
2015年我科CRRT治疗的患者例数
2015年CRRT治疗例 数总计82人，占ICU 全年病人总数的约 15%。